우리는 평소 ‘지자체병원’, ‘공립병원’이란 말을 흔히 사용하고 있는데, 지자체병원은 어떤 병원인가? 일본에서는 지방자치단체가 개설한 병원을 지자체병원이라 부르며, 공공기관에서 세운 병원을 ‘공립병원’이라고 부르는 경우가 많다. 지방자치법 244조는 주민의 복지를 증진할 목적으로 공공시설을 설치할 수 있도록 규정하고 있다. 주민의 건강을 지키기 위한 ‘공공시설’로 설치된 것이 지자체병원이라고 할 수 있다. 필자는 지방자치의 중요한 역할인 지역주민 건강을 지키는 행정시설로서 ‘지자체(設立)병원’이라고 부른다.
---「제1장 지자체병원이란」중에서

일본 의료에서 중요한 역할을 맡고 있는 지자체병원이지만, 경영형태의 변경이나 통합재편, 폐지가 잇따르고 있어 감소 추세에 있다. [도표 1-10]은 지방공영기업법이 적용되는 지자체병원 수이다. 2002년도의 1,007개 병원을 정점으로 2017년도에는 783개로 감소했다. [도표 1-11]은 그 내역이다. 새로운 의사 임상 연수제도가 도입되어 의사 부족이 심각해진 2004년도 이후에 급격히 줄어, 진료소(한국의 의원급)화되거나 민간양도가 잇따랐다[7장 참조]. 지방 독립행정법인화는 2009년~2012년도부터 급증하고 있다. 최근 의료의 고도·전문화 등에 대응하기 위한 병원 통합을 시행하는 병원이 늘고 있다.
---「제1장 지자체병원이란」중에서

지자체병원이 어려운 상황에 처해있음을 언급하였다. 확실히 지자체병원의 경영은 악화 경향이 있어 지자체의 세금이 투입되고 있다. 세금이 투입되지 않는 민간병원과의 형평성 차원에서 ‘비효율적인 지자체병원은 폐지하고 민간병원을 중심으로 의료를 맡아야 한다’고 주장하는 이들도 있다. 과연 지자체병원은 불필요한가? 일본의 의료제공 체제에 있어서 지자체병원의 존재의의를 생각해 보고 싶다.
---「제2장 지자체병원의 존재의의Ⅰ- 지자체병원은 불필요한가?」중에서

지자체병원의 비율이 낮고 의료비의 지역차 지수가 높은 지역(의료제공체제가 충실한 서 일본 지역이 많음)에서는 민간병원의 독점에 의한 의료비의 급등을 억제하기 위해 일반회계에서 전입금을 가능한 한 억제하면서 의료비 낭비가 적은 표준적인 의료를 실시하는 것이 필요하다고 생각한다. 지역에 따라 지자체병원이 해야 할 역할은 다르다. 더 나아가, 일반회계에서 지자체병원에 대한 전입금을 줄이려고 민간 의료법인에 병원 운영을 양도 내지 지정 관리자로 대행하게 한 결과, 지자체의 지출은 줄었지만 반대로 민간 의료법인이 제공하는 의료로 인해 의료비가 늘어나, 국민 전체의 부담이 늘어날 가능성도 존재한다. 의료에 관한 재정 지출을 전체적 관점에서 생각해야 한다.
---「제2장 지자체병원의 존재의의Ⅰ- 지자체병원은 불필요한가?」중에서

폭발적인 후기고령자 증가로 의사·간호사·돌봄 요양사 등의 인력이나 입원병상·돌봄시설 등 의료·돌봄 자원이 절대적으로 부족할 것으로 예측된다. 특히 후술하는 바와 같이 저출생에 의한 의료 돌봄 인력 부족은 심각해질 것이다. 고령화가 의료 현장에 미치는 영향은 조금씩 진행되고 있다. [도표 3-3]은 총무성 소방청의 연령 인구별 이송 인원 수와 구성비 추이다. 이송 인원수가 20년 만에 237만 명 증가하고 있고, 증가의 대부분이 고령자임을 알 수 있다. 앞으로도 구급차의 이송 인원은 증가할 가능성이 높다.
---「제3장_지자체병원의 존재의의 Ⅱ- ‘본격적’ 저출생·고령화 사회에서의 역할」중에서

[도표 3-12]는 헤이세이(平成) 시대 시작 이후의 18세 인구 추이 그래프이다. 1992년 205만 명을 정점으로 2009년 121만 명까지 큰 폭으로 감소하였다. 그 후 10년간은 120만 명을 전후로 움직이지만, 2017년 120만 명으로 다시 줄어들기 시작, 2031년에는 99만 명까지 줄어든다. 청년층의 인구 감소는 후기고령자 급증과 맞물려 의료나 돌봄 인력 부족 현상이 발생한다. 현재도 의료 돌봄 현장에서는 인력 부족이 심각하다. 특히 간호사에 대해서는 지방 중소병원을 중심으로 부족이 심화되고 있다. 지방 중소 지자체병원에서는 젊은 간호사가 근무하지 않아 간호사 평균 연령이 높은 병원도 적지 않다. 고령의 간호사가 정년퇴직하면 간호사 부족으로 더 이상 의료 제공을 할 수 없게 된다.

[도표 3-13]은 한 지자체병원 B의 간호사 수 추이그래프이다. B병원은 간호사의 정년퇴직이 계속되는 반면, 젊은 간호사는 근무하지 않고 남은 간호사는 일에 지쳐 정년 전에 대량 퇴직하는 악순환이 일어나 일부 병동을 폐쇄할 수밖에 없는 처지에 몰렸다. 의사 부족도 있어 병원 수익은 급격히 악화, 최종적으로 병원으로서의 존속을 포기하고, 19개 병상의 진료소로 운영하게 되었다. 돌봄 인력도 부족하다. 후생노동성은 2015년 6월에 ‘2025년 목표로 인력 관련 수급 계획(확정치)에 대해’를 발표했다. 추계에서 2015년의 돌봄 인력 수요가 약 253만 명, 현 시나리오에 의한 공급이 약 215만 명으로 약 37.7만 명의 부족이 발생한다고 한다.
---「제3장_지자체병원의 존재의의 Ⅱ- ‘본격적’ 저출생·고령화 사회에서의 역할」중에서

지자체병원이 지역에서 유일한 외래기능을 가진 경우도 적지 않다. 거주하는 곳에서 어느 정도 거리에 입원 병상이 없으면 고령자는 살기 어려워진다. 병원은 지역의 생명줄이다. 전국 두루 질 높은 의료를 제공할 수 있는 의료체제를 유지하는 것이 필요하다. 고령화와 젊은 사람의 감소에 시달리는 지방의 지자체병원에는 지방교부세를 포함해 지자체 일반회계로부터의 재정지원이 필요하다고 생각한다. 어떤 지방의 의료관계자가 ‘과소지는 경제 원리로 의료문제를 해결할 수 없다’는 발언을 하는 것을 들은 적이 있다. 필자도 같은 생각이다. 당연히 지방 병원은 지자체병원만이 아니다. 적십자 병원이나 제생회 병원, 후생련 병원, 민간병원을 포함해 지역의료를 뒷받침하는 병원에는 재정적 지원이 필요하다고 생각한다.
---「제3장_지자체병원의 존재의의 Ⅱ- ‘본격적’ 저출생·고령화 사회에서의 역할」중에서

의료가 고도·전문화되어 가는 가운데 중소규모의 병원에는 젊은 중견 의사가 근무하지 않는다. 의과대학 의국도 병증 사례 수가 적은 것 등을 들어 의사를 파견하지 않는 시대가 되고 있다. 젊은 간호사 채용이 어렵고 인정 간호사나 특정 행위 관련된 간호사 등의 자격자도 확충하기 어렵다. 환자도 의료제공체제가 충실한 대형 병원으로 흘러간다. 이런 상태로는 환자가 감소하고 병원경영도 어려워진다. 게다가 제7장에서 논의하는 ‘의사의 근무 방식 개혁’이 과제가 되고 있는 가운데, 병원 규모를 키워서 많은 의사가 모이게 되면 당직 등의 부담이 줄고, 응급 대응에도 여유가 생긴다. 도시지역 등에서 거리가 가까운 병원을 재편·통합(거리가 먼 지방병원의 무리한 통합재편은 의문이다)하는 것은 지역의료를 보존하기 위한 하나의 선택지다.
---「제6장_지자체·공적병원 등의 통합재편」중에서

병원은 의사, 간호사 등의 인력을 고용해 의료를 제공함으로써 수익을 내는 조직이다. 얼마나 의사와 간호사 등의 의료 인력을 모으느냐가 경영에 큰 영향을 미친다. 하지만 병원의 양극화로 지방 병원이나 중소 병원을 중심으로 의사나 간호사 등 의료 인력 고용에 어려움을 겪는 지자체가 많다. 도시지역 대형 병원에서도 구명구급센터가 있는 병원에서는 의사의 장시간 근무가 문제 되고 있다. 후술하는 바와 같이 2024년에는 ‘의사의 업무 방식 개혁’으로 노동시간 상한선이 정해지게 된다. 과거 새 의사 임상연수제도 도입에 따른 의사 부족을 넘어서는 혼란 발생 가능성도 높다.
---「제7장_의료 돌봄 인력 부족」중에서

지자체병원 경영형태의 재검토 시 주의할 점은, 경영형태 변경은 ‘수단’이지 ‘목적’이 아니라는 점이다. 지방공영기업법의 일부 적용이건 전부적용이건 간에 병원 현장에 권한과 재량을 주면 지자체병원의 운영 능력은 향상된다. 일반회계에서 전입금을 줄이는 것도 중요하지만, 지역 필수 의료를 어떻게 유지해 가는가가 더 중요한 것이다. 지자체병원 변혁을 조급하고 무리한 형태로 실시할 경우, 지자체병원은 물론 지역 의료 전체가 망가질 위험성이 있다는 점에 주의해야 한다.

반면에, 직원 정(원)수 제한이 너무 경직적이다보니 병원 운영의 자율성을 높이기 위해서 지방 독립행정법인 제도의 도입 등 경영형태의 변경이 필요하다고 병원장이나 간부 직원이 판단한다면 도입을 단행할 이유가 있다고 생각한다. 경영형태의 변경은 직원 신분이 크게 바뀌기 때문에 신중해야 하지만, 지역에 의료를 유지하기 위한 불가피한 판단으로 행해진 것에 대해서는 불가피하다고 밖에 볼 수 없다. 어쨌든 현장에서 일하는 의료진의 의견을 경청하는 것이 중요하다고 생각한다. 병원 직원들도 자신의 직장을 지키기 위해 긴장감을 갖고 일할 필요가 있다.
---「제8장_지자체병원의 경영개혁」중에서

앞으로 지방자치단체의 정책은 본격적인 저출생·고령사회에 대응해서, 지역에 우수한 의료·돌봄 인재를 모아 지속 가능한 의료·돌봄 체계를 확보하느냐가 가장 중요한 과제가 된다. 지역의 의료나 돌봄은 의료·돌봄 종사자라는 제3의 관계자가 존재한다. 인재 부족의 시대, 의료·돌봄 종사자는 주민이나 행정 모두 「남에게 맡김」이 되어, 일할 맛이 나지 않는 장소에는 근무하지 않는다. 주민이나 행정은 의료·돌봄 종사자와 함께 지역의 의료·돌봄을 꾸려가는 ‘당사자’로서, 더불어 지혜를 짜내가야 한다. 주민이 ‘당사자’로서, 지역의 의료·돌봄을 담당함으로써 의료·돌봄 종사자의 한계도 이해할 수 있어, 의료·돌봄 관계자에 대한 요구 사항도 적절한 수준이 되기 용이하다. 이런 지역을 이루기 위해서는 주민 일부만 노력해도 의미가 없다. 주민 전체가 의식을 바꾸고 서로가 연결되어 행동해 나가는 것이 필요하다.
---「제10장_지역사회에서 지자체병원을 지탱한다」중에서

주민이 지역의료를 뒷받침하는 운동에 필요한 것은 무엇인가. 필자는 의사 부족 문제 해결에 있어서 ‘공감’을 통한 행동의 중요성을 강하게 느끼고 있다. 의료는 사람이 사람에게 행하는 서비스이다. 현장에서 의료를 행하는 의사가 의욕을 갖고 일할 수 있도록 해야 좋은 의료가 실현될 수 있다. 의견이 일치하지 않고 있는 상황에서도 어쨌든 ‘제도’만 만들어 사람에게 ‘강제’하면 된다는 생각도 있다. 그러나 그것은 어딘가에 모순과 껄끄러운 일이 생겨날 가능성이 높다. 아무리 ‘제도’를 정밀하게 만들어도, 반드시 제도의 틈새가 생겨 새로운 문제가 발생할 위험성이 높다. 강제로 생긴 제도의 틈새 희생자가 되는 것은 ‘약자 입장에 처한 사람’이다. 현장에서 혹독한 근무를 견디고 있는 의사나 간호사는 관점을 바꿔 보면 입지가 약한 사람이다.

틈새를 여러 관계자가 메워주지 않으면 ‘제도’는 잘 운용될 수 없다. 틈새를 메우려면 모든 관계자가 솔선하여 적극적으로 행동하는 것이 필요하다. 관계자에 ‘공감’을 가진 사람들에게서 적극적인 행동을 기대할 수 있다. ‘강제’에 따른 ‘반발’이 너무 강하면, 사람들의 자발적이고 적극적인 행동은 바랄 수 없다. ‘공감’을 통한 사람의 적극적인 행동이 틈새를 메우는 것이다. ‘공감’에 의한 행동과 반대되는 경우 ‘남의 탓’을 하는 사례가 있다. ‘남의 탓’을 하면서 스스로는 움직이지 않는 것을 정당화해 버리는 것이다. 앞에서 기술한 ‘일임-남에게 맡김’의 의식은 ‘제도’에 의한 강제를 요구하는 마음이나 ‘남의 탓’으로 돌리는 심정과 겹치는 부분이 있다.