병원들은 코드 그린에 대응해 생산성, 비용 효과성, 효율성으로 대표되는 기업식 합리성을 중요한 가치로 삼았다. 컨설턴트들은 제조업의 구조조정 전략을 가져와 재정과 환자케어 결과에서 측정 가능한, 양적 측면의 개선을 중심으로 병원을 가이드했다. 의료제공자들이 기업과 마찬가지로 질을 정의하는 데 표준이라든가 벤치마크 같은 개념을 사용하기 시작하자 의료는 표준화되고 정해진 형식에 맞춰 제한되는 경향을 보였다. 병원은 표준화와 생산성을 강조하면서 의료진과 환자 사이의 관계가 발전할 수 없는 컨베이어 벨트처럼 일하도록 부추겼다. 이런 상황은 의료제공자들이 환자의 고유한 상태와 요구에 반응하는 능력을 제한한다. --- p.25

외래 중심 서비스는 병원의 수입 증가를 보장하는 한편 심각한 도전이 되었다. 병원이 외래 서비스를 제공하는 데 드는 비용은 적었지만, 대신 종종 새 기관 건립, 장비 투자, 충분한 자격이 있는 직원 고용 혹은 보충을 필요로 했다. 이런 지출이 비용 대비 진료비 지불 보상 의 차이에서 얻은 이익을 무효화할 수 있었다. 게다가 급성기 후 서비스의 증가는 가장 심각한 환자들만 입원치료를 받는다는 것을 의미했다. 그 결과, 1990년대 평균적인 내·외과 환자들은 1980년대의 중환자들만큼이나 위중했다. (…)이로 인해 노동자들이 이미 적은 지원을 받으며 일하고 있는 병원에, 보다 까다로운 환자들이, 가장 많은 케어가 필요한 시기에 몰려들었다. --- p.58~59

베스이스라엘 간호사들이 자신들의 간호를 열등하게 바라본다고 생각하는, 내가 인터뷰한 디코니스 간호사들은 패배감이 심했고 상당히 방어적이었다. 현장 연구 첫날, 기분이 상한 디코니스 간호사가 불평했다. “그들은 우리 간호를 쓰레기라고 생각해요.” 그 간호사는 자기 병원의 간호에 자부심이 있었다. 인터뷰와 비공식적인 대화에서, 이전 디코니스 병원의 간호사들은 일관되게 더 비용 효과적이고 효율적인 방법으로 베스이스라엘과 같은 수준의 질적 간호를 전달했다는 입장을 유지했다. 그들은 (…) 자신들의 업적이 너무 쉽게 무시당했다고 생각했다. --- p.107

BIDMC는 1996년에 5.01일이었던 평균 재원 기간을 1999년에 4.6일로, 합병 이후 거의 반나절(0.4일)이나 단축했다. 재원 기간이 감소함에 따라 전국의 병원들과 마찬가지로 BIDMC는 이미 회복기에 접어들어 직접간호를 덜 필요로 하는 시기의 입원 기간을 잘라냈다. 입원은 환자들이 가장 많은 간호와 감시를 필요로 하는 시기-간호사의 시간이 가장 많이 필요한-로 한정되었다. 이제 간호사들은 중 환자와 경한 환자를 섞어서 담당할 수 없고, 중환자들만 돌본다. --- p.115

“관리자들은 이렇게 말하고 싶어 하죠. “숫자를 제시하세요. 왜 인력이 더 필요한지 보여주세요”라고요.” 한 간호사는 한탄했다. “요구 한다고 해서 마법처럼 그걸 주진 않아요. (…)이 부서에서 안전하지 않은 실무가 매일 지속되고 있어요. 우리가 관리자들에게 얼마나 외쳤는지는 문제가 되지 않아요. (…)불행히도 그들이 “알겠어요”라고 말하게 하려면 부정적인 결과가 필요하죠."(1999.7) 여기에 예방의 역설이 있었다. 관리자에게 자원이 부적절하다는 걸 증명할 수 있는 부정적인 결과가 필요한데, 그걸 예방하는 것이 간호사의 책임이었다. --- p.151

그들은 할 일을 다 마칠 때까지 남아 일하거나 거의 쉬지 않는 걸 자신에게 필요한 직업윤리로 발전시켜 왔다. 그들에게는 이러한 자기희생이 매우 중요한 프로근성의 표시였다. --- p.211

양측의 실무 중 수용되거나 거부되는 업무 비율은 어느 정도 균형을 이룬 것처럼 보였지만 이들은 지속적으로 상대편의 특정 실무를 선택하는 것을 “개인적 모욕”으로 여기고 반응했다. 오만하고 자아가 강하기로 알려진 수술 분야에서, 한쪽이 다른 쪽을 제치고 선택되었 을 때 우쭐함이나 가치판단이 없으리라 기대하기는 어려웠다. 심슨과 동료들이 한쪽을 제치고 다른 쪽 방법을 선택하는 건 개별 외과의의 기술이나 지성에 대한 비판이나 가치판단이 아니라 “최소한의 비용으로 최선”을 다한다는 “공동의 목표”를 반영한 것이라고 아무리 길게 설명해도 충분하지 않았다. 양측은 결정을 내릴 수 없었다. --- p.216

간호사들은 이 연구에서 열악한 인력과 근무 환경에 대해 불평하긴 했지만, 노동조합이나 동맹파업을 통해 이를 바꾸려고 조직화하지는 못했다. 간호사들은 전문직으로서 자신들에게 요구되는 간호를 제공하기 위해 근무 조건에 반대해 싸우는 부담을 개별적으로 감당했다. 자원 제한으로 인해 강요된 한계에 간호사들은 자신의 일상적인 안위를 희생하는 걸로 대응했다. --- p.262

BIDMC를 포함한 여러 병원이 생존을 위해 문제가 많은 기업 경영 방식을 채택했다고 보는 간호사들의 견해를 한 의사 경영자의 다음과 같은 말이 뒷받침해주었다. “생존이 중요해요. (…)나는 끝이 없다고 생각해요. 우리는 생존을 위해 필요하다면 무엇이든 할 것이고 무엇이든 될 거예요. 그게 불편한 사람들은 떠나겠지요.” 이 의사의 말에 따르면 그런 상황은 의료의 질에 영향을 미쳤다. 그는 “나라면 향후 몇 년간은 이 병원 혹은 다른 어떤 병원에서도 앓고 싶지 않아요. 요즈음 미국 보건의료에서 중요한 건 아프지 않는 거죠”라고 했다.--- p.293

BIDMC는 노동력 감축으로 비용을 절약할 수 있기를 바랐다. 단기적으로 병원은 목표를 달성했지만 장기적으로도 이익을 얻을 것인지는 불분명했다. 점점 줄어드는 전문가들을 채용하기 위해 경쟁이 치열해지면서 간호사 채용에 훨씬 더 많은 비용이 들었다. 더 이상 간호사들이 원하지 않게 된 빈자리를 채우기 위해 부담하는 선상여금 지급, 더 높은 급여 보장, 그리고 광고비만으로도 병원의 재정 수익을 무효로 만들 수 있다. 문제는 돈만이 아니다. 이미 간호사들의 부담은 컸고, 업무에 대한 간호사들의 통제력을 감소시키며, 환자에 대한 돌봄과 연결이라는 정서적 보상을 박탈하는 환경은 전문직 간호실무에 도전이 된다. (…) 그런데 역설적으로 이런 환경에서는 간호사들의 헌신과 전문성에 대한 의존도가 훨씬 더 높아진다. 환자들이 받는 간호를 제한하는 병원 시스템에서 부족한 것들을 보상하기 위해 간호사들은 더 빨리, 더 힘들게 일하거나 늦게까지 남아 일한다.

“시대가 변했다”라는 말이 의료계에 적용된 결과<br/><br/>1990년대 경영 악화에 고심하던 베스이스라엘 병원과 디코니스 병원은 대세를 따르기로 했다. 임상과 경영 분야를 완전히 합병하여 베스이스라엘-디코니스 메디컬 센터(이하 ‘BIDMC’)를 구축하고 거대 의료 네트워크를 이룬 것이다. 그러나 기대하던 경영 안정은 고사하고, 합병으로 인한 진통과 보험수가 하락 등 악재로 인해 일주일에 100만 달러 이상 손실을 내는 심각한 상황에 처했다. 병원은 재정 악화에서 벗어나고자 더욱 구조조정의 고삐를 죄었다. 환자 침상과 멀리 떨어진 고요한 사무실에서 간호부를 표적으로 내린 결정은 이러했다. 그들은 정규직간호사 수를 줄였다. 그리고 간호사가 자신의 전문성이나 환자의 특수성과 상관없이 전보다 많은 환자를 담당하게 만들었다. 의사들 사이에서 일어난 권력투쟁 속에서 간호사들이 상처입고 이로 인해 환자에게 피해가 고스란히 이어지는데도 여기에는 아무 관심도 갖지 않았다. 대신 거액을 지불하고 컨설턴트를 고용하여 구조조정에 박차를 가했다. 컨설턴트는 경영진보다 더 했다. 임상지식이 전혀 없는 그들은 표준화와 생산성을 강조하고 의료진과 환자 사이의 관계는 무시했다. 그들은 다만 ‘돈이 되는’외래환자를 늘리고 환자 재원 기간을 줄이는 등 환자를 컨베이어 벨트 위를 지나는 물건처럼 취급했다. <br/><br/><br/>일차간호가 무너지다<br/><br/>1981년 미국 병원 노동력의 45퍼센트를 차지했던 간호인력은 1993년에 37퍼센트로 떨어졌다. 베스이스라엘-디코니스 병원은 1997년 균형예산법의 결과로 메디케어 지불이 줄어들면서 1999년 경영손실은 최고점을 찍었다. 정규직간호사 비율은 줄고, 급여 수준이 낮고 덜 숙련된 보조인력으로 빈자리를 메웠다. 그러자 환자와 간호사가 지속적인 상호작용을 함으로써 간호사가 자신의 전문지식과 경험을 십분 활용할 수 있었던 일차간호는 무너지다시피 했다. 전처럼 환자의 상태를 따라 가며 간호계획을 세울 시간이 없었다. <br/>합병 전 두 병원에서 각각 일하던 간호사들은 저마다의 이유로 좌절했다. 한때 베스이스라엘의 영광이었던 일차간호 문화가 무너지자 베스이스라엘 간호사들은 무력감에 빠졌다. 간호표준에 따라 효율적이고도 일관성 있는 간호를 제공하는 데 자부심을 갖고 있던 뉴잉글랜드 디코니스 병원 간호사들은 자신의 간호가 쉽게 무시당했다는 데서 패배감을 느꼈다. 서로의 실무가 충돌하며 일어나는 문제들도 만만치 않았다. 이 속에서 경영진을 향해 한목소리를 내는 데 실패한 간호사들은 자신에게 내재된 간호사 특유의 희생정신으로 공백을 메우려다가 소진되어갔다. 한때 강력한 간호 리더십을 누렸고 교육 수준이 높은 데다가 의사와 파트너십이 강고했던 간호부는 너무도 쉽게 비용절감과 구조조정의 희생양이 되었다. <br/>병원, 간호사의 목소리를 지우다<br/><br/>간호사들은 의료의 질이 악화되고 있는 현실을 경영진에 알리려고 노력했다. 하지만 경영진은 간호사들의 요구(간호사 한 명당 담당하는 환자 수 조정, 의사들의 실무 합의 등)가 합리적인 간호표준을 거부하는 행위, 과거에 간호사가 누리던 지위를 지키려는 권력 문제로 치부했다. 그리고 뚜렷한 수치가 없는 한, 구조조정으로 인해 간호가 훼손되었다고 인정할 수 없다는 입장을 고수했다. 이렇게 간호사들은 구조조정의 장애물처럼 인식되어 갔다. <br/>병원은 문제를 해결하는 대신에 그들의 목소리를 지우기로 했다. 병원 내 가장 큰 조직인 간호부를 해체하고 다른 부서와 통합해버렸다. 이는 의도한 효과를 나타냈다. 노동조합이 없었기 때문에 간호사들은 쉽게 발언권을 잃고 병원 정책에 영향을 미치지 못했다. 임원 테이블에서는 간호부 대표 임원 자리가 사라졌다. 이로써 간호사의 목소리를 반영할 통로가 막혀버렸다. 의사들은 어땠는가? 의사는 권력 투쟁 속에서 간호사를 통제함으로써 구조조정에 저항했다. 간호사는 이렇게 병원 내에서의 지위, 전문지식을 활용할 기회를 잃고, 의사에게 전보다 더 심하게 종속되면서 무력감을 느끼게 되었다. 의사, 간호사 할 것 없이 의료영리화는 BIDMC에 있는 모두에게 상처를 남겼다. 고통 속에서 방치되고 있는 환자는 말할 것도 없었다. <br/><br/>외과의들은 합병에 저항하기 위해 간호사들에게 익숙한지 아닌지와는 상관없이 자신이 사용하던 특정 프로토콜에 따르라고 요구했다. 그러다 보니 간호사들은 환자가 상처 간호를 받기 위해 병동으로 오도록 스케줄을 잡아야 할지(베스이스라엘 실무), 방문간호사에게 의뢰하고 집으로 보내야 할지(디코니스 실무)조차 결정할 수 없었다. 둘 다 적절한 과정이지만 선택은 환자를 수술한 담당의에게 달려 있었고, 간호사에게는 간호계획을 결정할 자유가 없었다. 많은 심장흉부외과 의사들은 BIDMC에서 업무를 통제하기 어렵다고 느끼면서도 간호사 업무에 대한 통제는 유지했다. 구조조정은 의사와 간호사의 기본적인 종속 관계를 바꾸지 못했다. -227쪽<br/><br/>그래서, 고통 끝에 병원은 회생했는가?<br/><br/>합병 직후 BIDMC는 인건비 절감으로 수백만 달러 정도 재정 개선 효과를 보았다. 그러나 이는 일시적이었다. BIDMC뿐만이 아니다. 비슷하게 합병을 시도한 어떤 병원에서도 장기적으로 재정이 건전해졌다는 증거는 보이지 않는다. BIDMC는 이후로몇 번이나 대표를 갈아치워 가며 생존에 필사적이었다. 그렇다면 의료진은 효율적인 업무 방식을 찾았는가? 역시 아니다. 합병 후 상당수 간호사들이 이직하거나 간호직을 버렸다. 경력직 간호사들은 정규직을 버리고 파트타이머나 일당으로 일함으로써 자신이 소진되는 것을 막았다. 그리고 2002년 BIDMC는 영리병원 체인에 매각될 위험에 처했다. (2002년 CEO로 취임한 폴 레비의 리더십으로 2004년 병원은 흑자를 기록했고, 이직률도 현저히 떨어졌다.)<br/>각 장 요약<br/><br/>1장 곤경에 처한 병원<br/>1990년대 후반 균형예산법의 결과로 미국 병원들은 심각한 재정위기에 처했다. 병원이 선택한 것은 구조조정, 외래 서비스 확충, 입원 기간 단축 등이었다. 1996년 베스이스라엘 병원과 뉴잉글랜드 디코니스 병원은 합병을 통해 재정 안정을 꾀했다. 그러나 저자가 연구를 수행한 1999년 재정은 더욱 악화되었다. 실무진은 권력투쟁에 몰입했고, 간호사들은 과중한 업무, 직업적 회의에 빠져 있었으며 환자는 고통과 외로움에 방치되었다.<br/><br/>의사, 간호사들은 한결같이 조직의 환자 중심 가치가 재정 문제 뒤로 밀려난 것 같다는 느낌을 표현했다. 구조조정 계획에 관여한 한 경영자는 병원의 입장을 정당화하면서 이를 인정했다. “수익이 없으 면 미션도 없다. 그게 현재 우리가 처한 상황이다. 그래서 수익을 내고 난 다음 미션을 수행하자는 것이다. (…)한 조직이 다시 일어서려면 그게 우선이다. 간호사들이 (…) 우리의 가치가 폐기되었다고 말하는 것을 들었다. 그건 사실이 아니다. 지금 당장의 가치는 생존이라고 생각한다.” -82쪽<br/><br/>2장 간호실무의 모델이 없다<br/>일차간호 모델을 갖고 있던 베스이스라엘 간호사들의 눈에 디코니스 병원 간호사들은 표준화된 실무에 안주하고 있는 듯 보였다. 디코니스 간호사들은 베스이스라엘의 일차간호 문화가 비효율적이라고 보았다. 또한 베스이스라엘 간호사들이 자신들의 간호를 열등하게 바라본다는 사실을 알고 있었으므로 패배감이 심했다. 한편 BIDMC는 일차간호 문화를 지키겠다고 했으나 간호사들에게 주어진 자원은 부족했다. 이렇게 양쪽 모두가 간호문화를 잃었다.<br/><br/>3장 간호조직 해체<br/>병원은 간호부라는 독자적인 구조를 해체하고, 간호사를 일반 서비스 부서로 흡수시켰다. 간호부 임원과 간호사들 간의 거리는 멀어졌다. 간호가 위기에 처했다는 간호사의 항변에 병원은 개인적인 이해관계 문제라며 맞섰다. <br/><br/>간호 분야가 조직에서의 영향력과 파워를 잃었기 때문에 병원 전체 간호사들은 병원 정책에 대한 공동의 통제권 상실을 경험했다. (…)점점 현장의 자원과 지원이 줄어들었기 때문에 일선 간호사들의 일은 더 어렵고 스트레스가 많아졌으며, 간호사들은 조직의 정책을 바꾸거나 환자들에게 필요하다고 생각되는 간호를 제공하는 데 무력감을 느꼈다. -169쪽<br/><br/>4장 환자 돌봄을 가로막는 장벽에 맞서기<br/>응급부서 통합이 간호사의 케어 능력에 어떤 영향을 미쳤는지 다룬다. 충분한 실무 조정 없이 응급실을 통합해버리자 환자들은 영문을 모르고 이리저리로 옮겨 다녀야 했고, 의료진은 엄청나게 늘어난 업무량을 따라 잡느라 급급했다. 간호사들은 물품이 어디 있는지 몰라 우왕좌왕하는 일이 잦았고, 의사들은 그 와중에 권력투쟁에 몰두했다. 그들은 합병 전 실무 방식을 고집하여 간호사가 자기 식대로 처치하지 않으면 적대적으로 대했다. <br/>5장 의사와 간호사의 관계<br/>심장흉부병동 통합으로 인해 빚어진 의사들 내부의 갈등이 의사와 간호사의 관계에 어떤 영향을 미쳤는지 다룬다. 의사들은 간호사보다 자신의 목소리를 낼 기회가 많았으나, 간호실무를 통제하는 방법으로 구조조정에 저항하는 방법을 택했다. 이로 인해 간호사들은 전보다 더 의사 조직에 종속적이 되어갔다. <br/><br/>6장 인력 부족<br/>입원병동에서 구조조정의 일환으로 간호사 한 명당 담당 환자 수를 조정했다. 병동에 상주하는 간호사를 줄이고, 의사들 역시 가까이에 머물지 않는다. 병원이 이러한 조치를 취한 배경에 어떤 가정이 있었는지 분석함으로써, 구조조정이 환자 안전을 위협한다는 간호사들의 인식을 짚어본다. <br/><br/>전문성에 대한 간호사들의 인식과 개인적 헌신이 스스로를 착취당하기 쉽게 만들었다. (…)간호사들이 높은 수준을 유지하기 위해 자신도 모르게 스스로를 한계까지 밀어 넣는 한, 경영진은 환자케어에 배당되는 예산이 합리적인 수준이라고 주장할 것이다. 경영진은 간호사들의 노력이 컸다는 사실은 무시하고 의료의 질이 유지되는 걸 자원이 충분하다는 증거로 지적할 수 있을 것이다. 아니면 간호사들의 노력을 알면서도 그들 스스로 환자의 실제 요구 이상으로 간호를 제공하고 있다고 주장할 수도 있다. -266쪽<br/><br/>7장 간호의 질에 미친 영향<br/>BIDMC에서 구조조정이 의료의 질을 손상시켰는지에 관한 간호사와 경영자 사이의 논쟁을 탐구한다. 결론에서는 BIDMC가 추구한 구조조정 전략, 돌봄과 전문직으로서 간호사 역할에 미친 영향, 그리고 미래의 간호인력을 위한 함의를 평가한다.<br/><br/>