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품목정보
| 발행일 | 2018년 06월 12일 |
|---|---|
| 쪽수, 무게, 크기 | 400쪽 | 871g | 153*225*25mm |
| ISBN13 | 9791185585536 |
| ISBN10 | 1185585532 |
증거기반의학의 철학
: 의학의 새로운 패러다임
제러미 하윅 저 / 전현우 역
|
생각의힘
|
2018년 06월 12일
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- 건강에세이/건강기타 top100 1주
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저자 소개 (2명)
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증거기반의학의 증거 위계들은 대부분 무작위 시험에 대한 체계적 고찰을 포함한 비교임상연구를 메커니즘 추론(‘병태생리학적 추론’)과 전문가 판단보다 상층부에 둔다. 비교임상연구 내에서도 무작위 시험이 내놓는 증거는 관찰 연구보다 더 강한 증거로 평가된다. 초창기 증거기반의학 옹호자들은 증거 위계의 ‘하층’에 놓인 증거를 기반으로 널리 쓰이는 다수의 치료법이 무작위 시험으로 평가했을 때는 쓸모없거나 오히려 해롭다는 점을 보여주었다. 상당한 설득력이 있음에도, 증거에 대한 증거기반의학의 철학은 몇 가지 역설을 일으킨다. 아마도 가장 눈에 띄는 역설은, 우리가 그 효력을 가장 신뢰하는 여러 치료들, 다시 말해 증거에 의해 가장 강력하게 뒷받침되는 치료 가운데 다수가 어떠한 종류의 무작위 시험에 의해서도 결코 뒷받침되지 않는다는 역설이다. 이런 치료 가운데는 멈춰버린 심장을 다시 뛰게 만들기 위한 자동 체외 제세동除細動, defibrillation, 기도를 막은 장애물을 제거하기 위해 수행되는 하임릭Heimlich 구명법이 포함된다. 비판자들은 증거기반의학 방법론의 다양한 측면을 공격해왔지만, 몇몇 예외를 빼면 체계 전체가 상세히 검토된 바 없다.
나는 이 역설을 개괄한 다음(1장), 증거기반의학이 대체 무엇인지(2장), 어떤 치료가 ‘효과적’이라는 주장을 어떻게 분석해야 하는지 탐구한다(3장). 그다음 나는 비교임상연구의 상대적 강점을 평가하는 한 가지 방법을 옹호하고(4장), 무작위 시험에 대한 증거기반의학의 입장은 약간 수정하면 유지될 수 있다고 논증할 것이다(5장). 수정의 내용은 이렇다. 무작위 시험을 꼭대기에 놓는 범주적categorical 위계 관계는 비교임상연구의 효과 크기는 그럴듯한 교란변수의 결합 효과보다 커야 한다는 요건으로 대체해야 한다. 이어지는 세 장에서는 양측 맹검법(6장)이나 플라세보 대조(7장, 8장)가 비교임상연구의 품질을 강화한다는 주장을 평가할 것이다. 이어서 나는, 메커니즘 추론과 전문가 판단에 대한 증거기반의학의 입장을 검토할 것이다(9장~11장). 메커니즘 추론은 흔히 간과되는 문제와 얽혀 있으나, 나는 이 역시 비교임상연구의 증거와 함께 증거로 인정되어야 한다고 논증할 것이다. 한편 전문가 판단은 증거로서 신빙성을 지니지 않는다는 증거기반의학의 입장을 옹호하면서도, 전문성은 다른 중요한 역할을 수행하며 이 사실이 증거기반의학 문헌에서 좀 더 진지하게 논의되어야 한다고 주장할 것이다. 결론(12장)에서 나는 엄격한 위계는 모든 충분한 양질의 증거라면 증거 능력을 인정받아야 한다는 요건으로 대체되어야 하며, 증거와 무관한 전문가의 다양한 역할 역시 증거기반의학 문헌에서 논의되어야 한다고 말할 것이다.
_머리말, 18~20쪽
나는 이 역설을 개괄한 다음(1장), 증거기반의학이 대체 무엇인지(2장), 어떤 치료가 ‘효과적’이라는 주장을 어떻게 분석해야 하는지 탐구한다(3장). 그다음 나는 비교임상연구의 상대적 강점을 평가하는 한 가지 방법을 옹호하고(4장), 무작위 시험에 대한 증거기반의학의 입장은 약간 수정하면 유지될 수 있다고 논증할 것이다(5장). 수정의 내용은 이렇다. 무작위 시험을 꼭대기에 놓는 범주적categorical 위계 관계는 비교임상연구의 효과 크기는 그럴듯한 교란변수의 결합 효과보다 커야 한다는 요건으로 대체해야 한다. 이어지는 세 장에서는 양측 맹검법(6장)이나 플라세보 대조(7장, 8장)가 비교임상연구의 품질을 강화한다는 주장을 평가할 것이다. 이어서 나는, 메커니즘 추론과 전문가 판단에 대한 증거기반의학의 입장을 검토할 것이다(9장~11장). 메커니즘 추론은 흔히 간과되는 문제와 얽혀 있으나, 나는 이 역시 비교임상연구의 증거와 함께 증거로 인정되어야 한다고 논증할 것이다. 한편 전문가 판단은 증거로서 신빙성을 지니지 않는다는 증거기반의학의 입장을 옹호하면서도, 전문성은 다른 중요한 역할을 수행하며 이 사실이 증거기반의학 문헌에서 좀 더 진지하게 논의되어야 한다고 주장할 것이다. 결론(12장)에서 나는 엄격한 위계는 모든 충분한 양질의 증거라면 증거 능력을 인정받아야 한다는 요건으로 대체되어야 하며, 증거와 무관한 전문가의 다양한 역할 역시 증거기반의학 문헌에서 논의되어야 한다고 말할 것이다.
_머리말, 18~20쪽
---본문 중에서
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1999년, 환자를 치료할 때 최근의 연구 결과를 반드시 고려해야 한다고 임상의를 설득하는 국제연구단체가 생겨났다. 이들은 ≪미국의사협회지≫에 수록된 연구를 읽는 방법에 대한 일련의 지침서를 출간했으며, 이 운동의 의도를 포착해 표현해줄 새로운 용어를 찾고 있었다. 몇 가지 제안이 나온 다음, 운동을 주도하던 고든 기얏은 ‘증거기반의학’이라는 용어를 제안했다. 이 새로운 용어는 전 세계로 급속히 퍼져나간 운동에 불을 붙였다. 그 이후 증거기반의학 방법은 진화해나갔지만, 대부분 임상의였던 창안자들은 임상적 의사결정이라는 실무적 문제에 관심을 기울였다. 이들이 증거기반의학의 토대에 놓인 심리학적, 사회학적, 철학적 문제까지 주의를 기울이지 않은 점은 이해할 만하다. 그러나 증거기반의학이 의학계에서 잘 확립된 지금 와서 돌이켜보면, 다른 분과 학문의 힘을 빌려 증거기반의학을 더 깊이 탐구하는 일은 정당하다. 이 책은 증거기반의학의 철학을 검토하고 확장한다. 말하자면, 아리스토텔레스와 히포크라테스가 나눈 대화의 현대판이다.
증거기반의학이라는 용어 자체는 1990년대에 등장해 그 역사가 짧지만, 그 밑에 깔린 여러 생각은 수 세기 동안 진화해왔다. 증거기반의학이 사용하는 어휘 가운데 많은 부분, 다시 말해 바이어스, 교란, 무작위 배정, 플라세보, 신뢰구간 같은 말은 통계학자나 역학자가 발명하여 발전해온 것이다. 그런데 철학자들 역시 이들 생각 밑에 깔린 동일한 여러 가지 쟁점을 놓고 격론을 벌여왔다. 인과관계의 본성과 증명, 귀납의 정당화, 인간 관찰·모형·추론에서의 오류가 바로 그 사례다. 이 중 많은 용어를 이 책에서 설명할 것이다. 일반적인 증거기반의학 책자에서는 상세히 다루지 못했던 개념에 대해서도 이 책은 풍부한 분석을 제공한다. 예를 들어 필립의 역설, 노세보 효과, 확률적 인과성이 바로 그 사례다.
이 책은 사례의 보고이기도 하다. 사례 연구는 어떤 면에서는 선문답과 유사하다. 사례를 일일이 따져보는 일은 고될지도 모르지만, 증거기반의학을 더 깊게 이해하는 데 도움이 된다. 니코틴과 플라세보를 비교하는 무작위 시험에서, 시험군과 대조군 모두에게 환자 자신이 니코틴을 받았는지 듣거나, 플라세보를 받았는지 듣거나, 아니면 아무런 말도 듣지 못하는 선택지조차 무작위 배정을 했다고 해보자(8장 5절 참조). 이 연구는 2×3 요인 설계다. 이처럼 다양한 선택지를 비교하면 과연 무엇을 알 수 있는가? 니코틴 패치를 주면서 그것이 플라세보가 아니라고 말하는 편이 나은가, 플라세보 패치를 주면서 니코틴 패치를 받았다고 말하는 것이 나은가? 이런 비교는 플라세보 효과에 대해, 그리고 시험 속에서 플라세보가 차지하는 위치에 대해 생각하는 방법을 바꿀 수도 있다.
증거기반의학 실행자들은 대체로 실무에서 증거를 모으는 방식과 교육에 초점을 맞췄다. 그러나 이들은 증거기반의학의 철학적 기반에 대해서는 그다지 주목하지 않았다. 특히 이들은 메커니즘의 역할을 무시 또는 경시했다. 메커니즘론자와 경험론자 사이의 전쟁은 철학과 의학 양 분야에 걸쳐 오랫동안 이어져 왔다. 그런데 대립하는 이 두 가지 입장은 상대에게, 연구자에게, 그리고 연구 사용자들에게 과연 어떤 의미인가? 10장은 두 진영을 탁월하게 종합해낸 결과물이다. 이 장은 책의 지은이 하윅과 제프리 애런슨 그리고 내가 오후에 서로 만나 늘 즐겼던 고무적인 대화의 결정체이다. 이런 대화에서 많은 통찰을 얻은 것 말고도, 나는 다른 분과학문이 증거기반의학의 성과에 대하여 내놓을 수 있는 자극과 통찰이 어떤 가치를 지니는지를 배울 수 있었다. 또한 이 과정은 매우 즐거운 것이기도 했다. 그럼에도 분과 사이의 장벽을 넘어 일하는 과정은 커다란 도전이었다. 기본 가정은 상이했고 목적은 서로 달랐으며, 심지어 기본 어휘조차 서로 차이가 있었다. ‘증명proof’은 철학자, 의사, 탐정, 양조업자* 모두에게서 각기 다른 것을 뜻한다. 그러나 서로를 너그럽게 대한 덕분에, 우리는 학제 간 탐구가 철학과 의학 모두에게 유익하며 그런 탐구를 계속할 가치가 있음을 알게 되었다.
이 작업은 증거기반의학과 과학철학 사이의 대화로서 중요하다. 그런 대화는 지금까지 너무 적었다. 나는 메드라인에서 제목에 ‘증거기반의학’과 ‘철학’을 모두 포함한 문헌을 오직 여섯 개만 발견할 수 있었으며, 이들 모두는 최근 6년 내에 저술된 것이었다.** 나는 이들 가운데 가장 일찍 발표된 논문을 인용하고자 한다. 애슈크로프트와 뮬런은 증거기반의학에 대한 심포지엄의 내용을 담은 ≪의료 윤리 저널≫ 특별호에서 이렇게 말한다. “어떤 분과 또는 실천의 토대에 대해 질문한다고 해서 반드시 그 분야의 가치를 부정하는 것은 아니며, 오히려 그 분과의 장점에 대해 사려 깊고 균형 잡힌 평가가 이뤄지도록 자극할 수 있다. 이러한 정신하에 우리는 다음 논문을 선별했다.” 따라서 나는 독자 여러분이 이 책을 즐기고 무언가 배울 수 있기를 바라며, 또한 여러분이 알고 있는 철학자들과 만나 차 한 잔이나 맥주 한 병을 마시며 지적 자극이 가득한 논의를 펼치기를 기대한다.
증거기반의학이라는 용어 자체는 1990년대에 등장해 그 역사가 짧지만, 그 밑에 깔린 여러 생각은 수 세기 동안 진화해왔다. 증거기반의학이 사용하는 어휘 가운데 많은 부분, 다시 말해 바이어스, 교란, 무작위 배정, 플라세보, 신뢰구간 같은 말은 통계학자나 역학자가 발명하여 발전해온 것이다. 그런데 철학자들 역시 이들 생각 밑에 깔린 동일한 여러 가지 쟁점을 놓고 격론을 벌여왔다. 인과관계의 본성과 증명, 귀납의 정당화, 인간 관찰·모형·추론에서의 오류가 바로 그 사례다. 이 중 많은 용어를 이 책에서 설명할 것이다. 일반적인 증거기반의학 책자에서는 상세히 다루지 못했던 개념에 대해서도 이 책은 풍부한 분석을 제공한다. 예를 들어 필립의 역설, 노세보 효과, 확률적 인과성이 바로 그 사례다.
이 책은 사례의 보고이기도 하다. 사례 연구는 어떤 면에서는 선문답과 유사하다. 사례를 일일이 따져보는 일은 고될지도 모르지만, 증거기반의학을 더 깊게 이해하는 데 도움이 된다. 니코틴과 플라세보를 비교하는 무작위 시험에서, 시험군과 대조군 모두에게 환자 자신이 니코틴을 받았는지 듣거나, 플라세보를 받았는지 듣거나, 아니면 아무런 말도 듣지 못하는 선택지조차 무작위 배정을 했다고 해보자(8장 5절 참조). 이 연구는 2×3 요인 설계다. 이처럼 다양한 선택지를 비교하면 과연 무엇을 알 수 있는가? 니코틴 패치를 주면서 그것이 플라세보가 아니라고 말하는 편이 나은가, 플라세보 패치를 주면서 니코틴 패치를 받았다고 말하는 것이 나은가? 이런 비교는 플라세보 효과에 대해, 그리고 시험 속에서 플라세보가 차지하는 위치에 대해 생각하는 방법을 바꿀 수도 있다.
증거기반의학 실행자들은 대체로 실무에서 증거를 모으는 방식과 교육에 초점을 맞췄다. 그러나 이들은 증거기반의학의 철학적 기반에 대해서는 그다지 주목하지 않았다. 특히 이들은 메커니즘의 역할을 무시 또는 경시했다. 메커니즘론자와 경험론자 사이의 전쟁은 철학과 의학 양 분야에 걸쳐 오랫동안 이어져 왔다. 그런데 대립하는 이 두 가지 입장은 상대에게, 연구자에게, 그리고 연구 사용자들에게 과연 어떤 의미인가? 10장은 두 진영을 탁월하게 종합해낸 결과물이다. 이 장은 책의 지은이 하윅과 제프리 애런슨 그리고 내가 오후에 서로 만나 늘 즐겼던 고무적인 대화의 결정체이다. 이런 대화에서 많은 통찰을 얻은 것 말고도, 나는 다른 분과학문이 증거기반의학의 성과에 대하여 내놓을 수 있는 자극과 통찰이 어떤 가치를 지니는지를 배울 수 있었다. 또한 이 과정은 매우 즐거운 것이기도 했다. 그럼에도 분과 사이의 장벽을 넘어 일하는 과정은 커다란 도전이었다. 기본 가정은 상이했고 목적은 서로 달랐으며, 심지어 기본 어휘조차 서로 차이가 있었다. ‘증명proof’은 철학자, 의사, 탐정, 양조업자* 모두에게서 각기 다른 것을 뜻한다. 그러나 서로를 너그럽게 대한 덕분에, 우리는 학제 간 탐구가 철학과 의학 모두에게 유익하며 그런 탐구를 계속할 가치가 있음을 알게 되었다.
이 작업은 증거기반의학과 과학철학 사이의 대화로서 중요하다. 그런 대화는 지금까지 너무 적었다. 나는 메드라인에서 제목에 ‘증거기반의학’과 ‘철학’을 모두 포함한 문헌을 오직 여섯 개만 발견할 수 있었으며, 이들 모두는 최근 6년 내에 저술된 것이었다.** 나는 이들 가운데 가장 일찍 발표된 논문을 인용하고자 한다. 애슈크로프트와 뮬런은 증거기반의학에 대한 심포지엄의 내용을 담은 ≪의료 윤리 저널≫ 특별호에서 이렇게 말한다. “어떤 분과 또는 실천의 토대에 대해 질문한다고 해서 반드시 그 분야의 가치를 부정하는 것은 아니며, 오히려 그 분과의 장점에 대해 사려 깊고 균형 잡힌 평가가 이뤄지도록 자극할 수 있다. 이러한 정신하에 우리는 다음 논문을 선별했다.” 따라서 나는 독자 여러분이 이 책을 즐기고 무언가 배울 수 있기를 바라며, 또한 여러분이 알고 있는 철학자들과 만나 차 한 잔이나 맥주 한 병을 마시며 지적 자극이 가득한 논의를 펼치기를 기대한다.
- 폴 글래지우 (영국 옥스퍼드 대학교 증거기반의학과 주임교수)
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