제 1단원 기초부인과학

제 1장 부인과학의 기본
강 우 대 조교수

1. 부인과적 병력청취 (History)
1) 주요 호소증상 (Chief complaint) : 환자 자신의 말로 기록하여야 한다.
2) 가족력 (Family history) : 유전 질환이 의심될 때는 세밀히 기록하여야 한다.
3) 사회력 (Social history) : 결혼 상태, 취업 유무, 교육 정도, 가정 상태, 생활 습관, 자녀, 가족 등을 기록한다.
4) 기왕력 (Past history) : 수술력, 병력, 감염, 최근에 사용한 약물, 약물에 대한 allergy, 예방접종 등을 기록한다.
5) 월경력 (Menstrual history) : 주기, 기간, 월경통, 주기에 따른 mood 변화, 체액 저류, 변비, 설사, 월경 혈의 특징 등을 기록한다.
6) 피임력 (History of contraceptives)
7) 산과력 (Obstetric history) : 분만한 수, 분만 방법, 인공 유산, 자연 유산, 조산, 생존 자녀수 등을 기록한다.
8) 성생활 (Sexual history) : 성교통 유무 등을 기록한다.
9) 결혼 상태 (Marital status)
10) 비뇨기 및 위장관 증세
11) 현재 증세 (Present illness)
① 현재 가지고 있는 증상을 명확히 시간 순으로 표시
② 증상은 보다 자세히 : 통증이라면 위치, 강도, 빈도, 지속 시간, 증상을 악화시키는 자세 혹은 동반 증 상등을 정확히 기록
③ 현 증상에 대하여 현 병원에 오기전 시행하였던 검사 및 약물 복용도 모두 기록

2. 부인과 진찰

1) 복부 진찰 (Abdominal examination)
① 최대한 편하게 눕게 하고 복부에 힘을 주지 않도록 한다.
② 시진과 촉진을 통하여 복부 종물, 장기 비대, 복수 및 장 폐색 등으로 인한 복부 팽창 여부 확인
③ 간 비대가 의심되면 타진
④ 장음의 양상을 청진

2) 골반 진찰 (Pelvic examination)
진찰 전 배뇨를 시키고 lithotomy position으로 한 손에 장갑을 착용한 후 진찰한다.

(1) 외음부 (External genitalia)
① 치구, 대음순, 소음순, 회음부, 치모, 음핵, 요도구, 질구, 처녀막, 항문 등을 inspection 하고 palpation 한다.
② Bartholin's gland의 종괴 여부와 통증 여부 관찰
③ 환자에게 힘을 주게 하여 cystocele, rectocele 등 관찰

(2) 질과 자궁 경부 (Vagina and cervix)
질경(vaginal speculum)을 이용하여 inspection, palpation 및 PAP smear, wet smear, Gram stain 등

(3) 부인과 내진, 양손 촉진 (Bimanual pelvic examination)
양손을 이용하여 자궁체부, 자궁 부속기 등 내부 생식기를 관찰한다

(4) 곧창자질 진찰 (Rectovaginal examination)
직장질 중격, 자궁 후벽, 다글라스와(cul de sac), 직장 등을 평가하는데 더 좋다.

(5) 곧창자 검사 (Rectal examination) : 처녀막이 파열되지 않은 여성에서 주로 시행한다.

3. 진단의 보조적 검사 방법

1) 골반 초음파 (pelvic ultrasonography)
2) 요로 조영술 (intravenous urography)
3) 자궁난관조영술 (hysterosalpingography)
4) 자궁초음파조영술
5) 컴퓨터 단층 촬영 (CT : computed tomography)
6) 자기 공명 단층 촬영술 (MRI : magnetic resonance imaging)
7) 진단 복강경 (diagnostic laparoscopy)
8) 진단 자궁경 (hysteroscopy)
9) 그 외 dilatation and curettage biopsy 등.

제 2장 여성생식기의 해부학
김 철 홍 부교수

1. 골반구조 (Pelvic structure)

1) 골반
(1) 골반뼈
골반의 골격은 천골(sacrum)과 미골(coccyx) 및 한쌍의 골반뼈(hip bone)로 구성되어 있으며 양측은 전방에서 치골결합(symphysis pubis)으로 융합된다.

(2) 천골 (Sacrum)과 미골 (Coccyx)
척추의 연장이며 천골은 5개의 천추골이, 미골은 4개의 미추골이 융합되어 치골결합을 이룬다.

(3) 관골 (Os coxae)
한쌍의 관골 또는 골반뼈는 장골(ilium), 좌골(ischium), 치골(pubis) 등 3개의 뼈로 구성되어 있다.
① 장골(ilium)
② 좌골(ischium)
가. 좌골극(ischial spine)
대 및 소 좌골절흔(sciatic notch)을 상ㆍ하로 구분하는 부위이며, 천극인대(sacrospinous ligament)를 고정하는 곳이다. 태아아두의 하강 정도 기준점이 된다.
나. 좌골지(ischial ramus)
다. 좌골조면(ischial tuberosity)

③ 치골(pubis)
가. 골체(body)
상ㆍ하 치골지(pubic ramus)의 중앙 융합부위
나. 치골융합(symphysis pubis)
다. 상ㆍ하 치골지(pubic ramus)
라. 치골결절(pubic tubercle)

(4) 골반관절
4종류의 관절이 있다.
① 두 개의 연골성 치골관절(cartilagenous symphyseal joints)
천미연결관절(sacrococcygeal joints)과 치골융합(symphysis pubis)
② 두 개의 윤활관절(synovial joints)

(5) 인대 (Ligament) 및 공 (Foramen)
① 서혜인대(inguinal ligament)
② 쿠퍼씨인대(Cooper's ligament): 치골인대(pectineal ligament)
방광의 지지에 사용
③ 대좌골공(greater sciatic foramen)
④ 소좌골공(lesser sciatic foramen)
⑤ 폐쇄공(obturator foramen)

2) 근육 (Muscles)
골반의 근육은 측벽 및 골반저(pelvic floor)를 형성

(1) 측벽의 근육(muscles of the lateral wall)
이상근(piriformis), 내폐쇄근(obturator internus) 및 장요근(iliopsoas)

(2) 골반저(pelvic floor)의 근육
① 골반격막(pelvic diaphragm)
깔대기 모양의 섬유성 근육부분이며 골반내 장기를 일차적으로 지지
② 항문거근(levator ani)
치골미골근(pubococcygeus), 치골질근(pubovaginalis), 치골직장근(puborectalis) 및 장골미골근(iliococcygeus)으로 형성된다. 요로, 질 및 항문이 통과하며 복근과 함께 하복부 및 골반장기의 지지를 도우며 질의 후방벽 및 배변시 기능을 도와준다.
③ 요생식격막(urogenital diaphragm)
골반격막을 전방에서 지지, 심부횡회음근(deep transverse perineal muscle), 요도괄약근(sphincter urethra)

3) 혈관계 (Blood vessels)
(1) 대혈관(major blood vessels)
(2) 골반계 혈관의 일반적 원칙
① 골반 혈관계는 골반을 지지하는 데 매우 중요한 역할을 한다.
② 내장골동맥(internal iliac artery)의 분지별 분포는 개개인마다 차이가 많다.
③ 골반 혈관계는 혈액의 양 및 혈류가 생식기 동안에 매우 많다.
④ 측부순환(collateral circulation)이 매우 많다.

4) 림프계 (Lymphatics)
큰 혈관을 따라 분포하고 있으며 혈관의 명칭과 유사
① 폐쇄림프절(obturator node)은 폐쇄공 내에 있으며 폐쇄혈관에 밀착
② 내 및 외장골림프절은 내 및 외장골정맥의 집합처에 있는 림프절
③ 요관림프절(ureteral lymph node)은 자궁동맥이 요관을 교차하는 부위 즉 자궁경부 근처의 광인대내에 존재
④ Cloquet's 또는 Rosenmuller 림프절은 심부 서혜림프절(deep inguinal lymph node) 중 가장 상부에 위치, 대퇴관(femoral canal)의 입구 내에 존재

5) 신경계 (Nerves)
골반은 자율신경(autonomic nervous system)과 체신경(somatic nervous system)이 분포하며, 자율신경은 교감신경(sympathetic)과 부교감 신경(parasympathetic)으로 구성되며 생식기, 비뇨기 및 혈관에 분포한다.

2. 골반장기
1) 성기구조
(1) 질 (Vagina)
ㆍ 외음부 전정에서 자궁까지 연결된 섬유근육층으로 이루어진 속이 빈 관으로 쇄석위에서는 천골을 향해서 후방으로 향하고 있으며 기립위에서의 축은 거의 수평을 이룸
ㆍ 점막과 근층, 외막의 세 층으로 이루어져 있으며 점막은 비각화성 중층 편평세포로 이루어져 있고 선은 없다.
ㆍ 질 점막에는 질습(vaginal rugae)이라고 하는 횡주름이 있으며 난포 호르몬의 자극에 민감
ㆍ 질 점막에는 주로 유산간균이 포함된 혼합세균 총이 있어 pH를 3.5-4.5로 유지시킴
ㆍ 근층은 결체조직과 평활근으로 구성되어 있으며 내측은 윤상근이고 외측은 종주근층이다.

(2) 자궁 (Uterus)

① 자궁경부(cervix)
ㆍ 외자궁 경부(exocervix)의 점막은 중층편평세포로 구성되어 있고 내자궁 경관(endocervical canal)은 점액을 분비하는 원주상피로 구성
ㆍ 두 상피가 만나는 부위를 편평 원주상피접합부(squamocolumnar junction)라 하고 이 부위에서 편평세포암이 잘 생긴다.
② 자궁체부(corpus)
가. 협부(isthmus): 내자궁 경관이 자궁내막강으로 개구되는 부위
나. 자궁각(cornu): 자궁체부의 위쪽 양측에 난관이 들어가는 깔대기 모양의 부분
다. 자궁저(fundus): 자궁각의 윗부분

(3) 난관 (Fallopian tube)
ㆍ 내강이 있는 구조로 쌍을 이루며, 길이는 7-12cm
ㆍ 난자의 수집, 수태를 위한 환경을 제공하고 수정난의 이송과 영양공급
ㆍ 난관 점막은 섬모가 있는 원주상피세포로 배열됨
가. 간질부(interstitial): 자궁근층에 있으며 내막강 내로 난관개구를 갖는 부위
나. 협부(isthmus): 자궁벽에 가장 가까이 있는 좁은 부위
다. 팽대부(ampulla): 협부에서 외측에 있는 가장 넓은 부위
라. 누두(infundibulum, fimbria): 깔대기 모양으로 복강내에 개구되는 부위

(4) 난소 (Ovary)
ㆍ 크기는 다양하며 약 5×3×3cm
ㆍ 피질과 수질로 구성되어 있고 단층의 납작한 입방형상피에서 낮은 원주상피로 구성
ㆍ 피질은 간질과 다양한 크기의 난포를 갖고 있으며 수질은 섬유근육조직과 혈관으로 구성

2) 하부요로계
(1) 요관 (Ureter)
ㆍ 신장과 방광을 연결하는 약 25cm의 관으로 후복막내 위치
ㆍ 광인대의 내측벽을 따라서 하강하여 질 상부의 앞쪽에 있는 방광 기저부로 들어가 방광벽을 따라서 비스듬히 통과하여 방광의 삼각부에서 끝난다.

(2) 방광 (Bladder)
소변을 저장하는 기관으로 최대 용량은 500mL 이상
가. 방광 기저부: 요삼각부, 배뇨근으로 구성.
나. 방광 지붕: 기저부를 제외한 부위. 부교감 신경의 지배를 받고 배뇨에 관여

(3) 요도 (Urethra)
ㆍ 여성 요도길이는 3-4cm이고 방광에서 질전정까지 걸쳐 있으며 질 앞쪽에 위치
ㆍ 내측 종주형, 외측 윤상의 평활근으로 이루어져 있고 비각화성 편평세포로 구성

“생식의학” 제3판이 출판된지 5년이 지났다. 모든 의학 분야가 그러하듯 생식의학 분야에서도 해마다 발전이 이루어지고, 최신 지견들이 쏟아져 나오고 있다. 산부인과에서는 산과의 표준이 되어 온 Williams Obstetrics와 부인과의 표준이 되어 온 Novak’s Gynecology가 새로이 출판되었다. 이에 따라 산부인과를 비롯하여 생식의학과 관련이 있는 비뇨기과학, 병리학, 영상의학과, 치료방사선과학, 마취과학 집필 교수진들은 제4판의 집필을 준비하면서 전판에서 내용이 중복되거나, 부족한 부분을 첨삭하고 학생의 수준에 맞추고자 노력하였다. 본서를 통해 학습한 학생들이 환자들을 대할 때 수행할 수 있는 자질을 함양시키고, 최소한의 역할을 수행할 수 능력을 키울 수 있을 것이다.