브라질의 제왕절개 분만 사례는 전형적이다. 브라질 의사는 월급이 적어 공공과 민간을 구분하지 않고 서너 개의 직업을 가진 사람이 많다. 1980년대 중반 브라질의 제왕절개 분만율은 30%에 이르렀는데, 연구결과 많은 수가 불필요한 수술로 밝혀졌다(고소득 저위험군에서는 50%에 이를 정도였다). 수술 여부를 결정하는 데는 의학적 필요보다는 경제적 이유가 작용했다(제왕절개 분만의 진료비가 정상 분만보다 높았다). 정부는 문제를 해결하기 위해 자연분만과 제왕절개 분만의 진료비를 같은 수준으로 정했으나, 제왕절개 분만율은 계속 증가했다. 한 가지 구조요인이 작용했기 때문이다. 의사 노동시장은 조직화 수준이 매우 높았고, 의사들이 충분한 소득을 올리기 위해서는 여러 가지 일을 해야 했다. 이런 환경에서는 출산 시각을 미리 정하는 것이 유리했고, 얼마나 걸릴지 알 수 없는 자연분만보다 수술 시간이 일정한 제왕절개를 선호했다. 결국, 제왕절개 수술 비율을 낮추기 위해서는 먼저 의사 노동시장의 구조를 바꾸어야 했다.
---PP.80~81

킹던은 문제 흐름을 설명하면서 왜 어떤 문제가 다른 문제보다 더 정부의 관심을 끄는지 묻는다. … 관심을 끄는 사건은 위기일 수도 있고(예를 들어 콜레라 유행), 개인 경험일 수도 있다(사촌이 희귀질환에 걸리면 치료약 비용에 관심이 커진다). 물론, 사람들이 수많은 상황을 모두 문제라고 생각하지는 않는다. 영양부족 상태에서 살아가는 것이 익숙한 지역사회는 소아영양실조증을 큰 문제로 인식하지 않는다. 정책 담당자는 무언가 변화해야 한다고 느낄 때(또는 다른 사람에게 설득당할 때) 비로소 현재 상황을 문제로 규정하게 된다.
---PP.118~119

미국 경제학자인 다운스(Anthony Downs)는 이슈 관심 주기(issue-attention cycle)라는 개념을 제안했는데, 사회를 크게 바꾸거나 부를 재분배해야 문제를 해결할 수 있다는 말이 나오면 언론(그리고 대중)의 관심이 줄어든다고 예측했다. 적어도 미국의 상황에서는 정부가 해결책을 찾을 수 있다는 믿음이 있어야 어떤 문제가 관심을 끌고 반응도 나타날 수 있다는 것이 다운스의 주장이다. 그다음 단계에서 사회구조를 크게 고쳐야 해결할 수 있을 정도로 문제가 어렵다는 것이 밝혀지면, 이제 그 사안은 ‘일상적 업무’로 바뀌고 언론과 대중은 더 흥미롭고 새로운 것을 찾아 나선다. 1993년 여름 몇 주 동안, 영국 언론은 병들거나 다친 보스니아 어린이를 유럽으로 데려와 치료해야 한다는 것을 집중 보도했다. 하지만 도움이 필요한 어린이가 줄지 않으면서 그 이야기는 신문 1면에서 사라졌다.
---P.136

다른 부처들은 보건부를 흔히 신데렐라로 표현한다. 정부 부처의 위계로 보면 재경, 국방, 외교, 산업, 교육보다 보건이 뒤에 있는 나라가 많다. 지출 규모는 교육부와 비슷해도 돈은 주로 인건비로 쓰이고, 대체로 낮은 위상을 벗어나지 못한다.
---P.159

이익집단과 경제성장의 관계는 논쟁적 사안이다. 미국의 제도주의 경제학자인 올슨(Mancur Olson)의 주장에 따르면, 이익집단이 약하고 잘 조직되지 않은 나라(남한, 태국, 인도네시아)일수록 경제성장이 더 빨랐으나, 이익관계 네트워크(노동조합, 산업계, 전문가 집단)가 강해지자 경제성장 추세는 바로 둔화했다. 각 집단이 좁은 범위의 부문별 이익을 추구하고 성장을 촉진하는 메커니즘을 방해하기 때문이라는 것이다. 이런 주장은 시장을 활용하고 정부가 직접 공급하는 비중을 줄이라는 요구와 잘 맞아떨어졌고, 1980년대 영국, 남한, 대만 등의 자유민주주의 국가에서 노동조합과 전문가 집단을 탄압하는 데 활용되었다.
---PP.174~175

옥스팜은 정부 정책에 동의하지 않으면 정부를 압박할 수도 있다. 예를 들어, 1992년 영국 정부는 해외 원조 규모를 최대 15%까지 삭감할 예정이라고 공표했다. 옥스팜과 다른 단체들은 즉각 반대운동을 조직하고 신문에 전면광고를 냈다. 광고에는 ‘또 봐요, 아프리카?’라는 역설적인 제목 밑에 손을 흔들며 활짝 웃는 총리 사진을 실었다. … 신뢰받는 내부자 집단이었던 옥스팜은 정부 안에서는 원조재정을 지키려는 외교부의 싸움을 지원했다. 비정부기구가 좋은 우군 노릇을 한 것이다. 옥스팜의 캠페인은 정부를 당황하게 했고, 그 효과 때문인지는 모르지만 1992년 원조예산은 줄어들지 않았다. ---PP.183~184

세계은행은 개발도상국의 보건을 지원하는 주요 외부 재정지원기구다. 전체 재정의 약 5%만 건강에 투자하는데도, 세계은행은 실무와 지식 모두에서 국제 보건개발의 받침대로 자리를 잡았다. 세계은행은 어떻게 국제보건 무대의 중심에 서게 되었는가? … 첫째, 세계은행의 재정은 [무상]원조가 아니라 [유상]차관이며, 둘째, 세계보건기구나 유니세프의 사업 지출은 상당 부분 기술지원과 행정비용으로 쓰이는 데 비해, 세계은행의 기금은 공공사업에 직접 투입된다. … 일차보건의료를 통해 ‘2000년까지 모두에게 건강을(Health for All by the Year 2000)’ 성취한다는 목표는 세계보건기구와 유니세프 사이의 경쟁을 유발했고, 두 기구는 정치적 분쟁에 휘말렸다. 이에 비해 세계은행은 이런 문제로부터 거리를 둘 수 있었다. 주요 공여국에게 비정치적이고 중립적이며 성공적이라는 인상을 주었고, 이에 따라 보건부문에서 세계은행의 권한이 점차 커졌다.
---PP.214

초국적기업은 다양한 방법으로 정부에 압력을 가한다. 국내 산업을 보호하기 위해 담배수입을 통제하는 국가를 압박하는 데는 자국 정부를 동원한다. 1986년과 1990년 미국은 일본, 대만, 한국, 태국이 담배에 대한 무역장벽을 제거하지 않으면 무역제재 조치를 하겠다고 위협했다. 1988년 개정한 미국의 종합무역법(Omnibus Trade and Competitiveness Act) 301조는 미국 기업의 시장접근을 제한하면 해당 국가에 대해 보복성 조치를 할 수 있도록 정했다. 1980년대 중반 일본은 미국으로 수출하는 상품에 대해 관세를 부과하겠다는 위협을 받았다. 당시 상원의원 헬름스(Jessie Helms)는 일본 총리 나카소네(中?根康弘)에게 보내는 편지에서 미국 담배의 일본 시장 점유율이 2%밖에 되지 않는 것을 문제 삼았다. 비슷한 일이 거듭되면서 일본 정부는 압력에 굴복했고, 1992년 일본 담배시장의 서양 담배 점유율은 20%에 달했다.
---P.238~239

원조 시스템의 결함이라고 널리 알려진 것도 사업과 프로그램 집행에 장애로 작용했다. 한 국가에는 여러 외국 원조자가 함께 들어온다. 원조에 의한 사업이 늘어나면 여러 공여국은 수원국에 각각 별도의 회계체계와 평가를 요구하고 사업과 목적별로 따로따로 수원국을 방문하는 경우가 흔하다. 결과적으로 업무는 겹치고 정책 담당자의 시간은 줄어들며 사업집행은 늦어진다. 원조자끼리 경쟁하고 그들 역시 관료주의적 속성이 있는 것도 집행을 복잡하게 한다. 1970년대 말 소말리아에 에티오피아 난민이 몰려들던 때가 있었다. 세계보건기구, 유니세프, 유엔난민고등사무소가 모두 지원에 나섰으나, 각각의 임무가 달랐고 관점도 일치하지 않았다.
---P.256

에콰도르에서는 개별 보건 프로그램별로 자체 예산을 편성하게 되어 있어 보건부가 개입할 수 있는 영역이 상대적으로 좁았다. 또 다른 일부 예산은 보건부를 통하지 않고 직접 지역으로 가도록 법률로 정해놓았다. 예를 들어, 지방의 보건예산은 재정부가 승인하고 말라리아 사업예산은 국가가 승인하는 식이었다. 보건부는 지방 보건 당국에 가는 예산이나 말라리아 사업 예산을 승인하거나 이의를 제기할 권한이 없었다. 이렇게 되면 국가정책은 당연히 제대로 집행되지 않는다. “… 금고의 권력이 어디 있는가에 따라 관리, 즉 조정, 지시, 통제가 누구 손에 있는지 정해진다”.
---P.260

과정과 권력으로 건강정책을 다룬 기초 이론서<br/>흥미로운 접근방식, 사회과학 이론, 다양한 사례로 건강정책을 아우르다<br/><br/>이 책의 저자는 건강정책이 과정(process)과 권력(power)을 다루는 것이라고 생각한다. 정책을 결정할 때 누가 누구에게 영향력을 미치고 어떻게 그런 일이 일어나는지에 더 관심을 기울인다는 뜻이다. 많은 사람이 정치와 정책을 분리할 수 없다는 데 동의하지만, 정책결정 과정에서 정치체제, 권력과 영향력, 일반인의 참여를 명시적으로 다룬 건강정책이나 보건기획 책은 거의 없다. 여기서는 바로 이런 주제를 다루며, 정책 내용은 해설이나 사례로만 포함한다. 이 책은 정책결정 문제를 생각하는 데 필요한 넓은 틀을 제시하는 것을 목적으로 한다. 주로 건강 분야를 다루지만 다른 영역에도 적용할 수 있을 것으로 생각한다. 이 책은 건강정책의 입문서로, 정책선택과 변화라는 복잡하고 분석하기 쉽지 않은 세계를 향해 첫 발걸음을 내딛는 것을 목표로 한다.<br/>결론적으로 이 책은 하나의 도구다. 건강정책이 어떻게 만들어지는지, 누가 그리고 어떻게 정책에 영향을 미치는지, 이해하는 개념 틀을 제시하려 했다. 또한, 권력과 정책과정에 대한 거시적 시각을 설명했는데, 이는 국제·국가·지역 수준에서 미시적 시각에 기초한 사례들과 서로 얽혀 있다. 복잡한 현실세계를 이해하기 위해 이론과 모형을 선택해 활용하고, 단순하고 정태적이며 피상적인 시각을 경계해야 한다. 마지막으로 이 책이 강조하는 메시지는 보건인력, 학생, 연구자, 교사, 노조활동가, 시민활동가, 또는 정책 담당자 그 누구라도 정책환경에 영향을 줄 수 있다는 것이다. 정책환경을 이해하면 좀 더 효과적으로 정책을 변화시킬 수 있다.<br/><br/>책의 구조<br/><br/>제1장은 ‘서론’으로 책의 전체 내용을 개괄한다.<br/>제2장에서는 체계 모형(시스템 접근)에 기초를 두고 정치체제 전반을 분석한다. 이 모형은 정치체제가 정당, 이익집단, 여러 제도, 연구, 개인, 언론 등의 요구를 받는다는 점을 강조한다. 또한 블롱델(Blondel)의 다섯 가지 정치체제 분류에 따라 국가를 구분한다.<br/>제3장에서는 그다음 분석 층위(국내)를 다룬다. 한 사회는 권력을 어떻게 배분하는가, 그리고 이것이 정책에 얼마나 큰 영향을 주는가를 논의한다. 국가 수준에서(심지어는 국제 수준에서도) 소수 엘리트가 정책결정을 주도하는지, 아니면 정책에 영향을 미치기 위해 다수 집단이 경쟁하는지가 논쟁의 초점이다. 어떻게 영향을 미치는지 이해하기 위해 정책과 정책과정(문제정의부터 평가에 이르는 과정)을 명확하게 정의하고, 서로 다른 참여자가 각 단계에서 어떻게 개입하는지 살펴본다.<br/>제4장에서는 정책결정과 정책 담당자의 접점을 면밀하게 살피면서 현실세계를 분석한다. 아무 문제가 없는 시기, 아무 문제가 없는 사회가 있을 수 없다면, 왜 어떤 문제는 사회적 관심을 끌면서 정책의제가 되고, 왜 어떤 것은 논외로 밀려나는가? 이에 답하기 위해 정책의제와 의제설정 과정이 무엇을 의미하는지 살펴보고, 특히 정부와 언론이라는 두 가지 핵심 참여자에 초점을 맞춘다.<br/>제5장은 정책형성을 다룬다. 공공정책의 중심은 정부이므로 이를 구성하는 여러 제도에 초점을 맞추는 것이 필요하다. 특히 정치인과 공무원, 그리고 보건부문과 다른 정부부문 사이에 나타나는 힘의 균형이 중요한 분석 대상이다.<br/>제6장에서는 정부 바깥의 여러 압력집단과 이익집단에 대해 논의하는데, 이들은 특정 정책에 자신의 관점을 반영하려 하거나 정부가 관점을 바꾸도록 노력한다. 비정부기구(NGO)도 이 장에서 함께 다루는데, 이들은 일반적인 이익집단이나 압력집단과는 구분하는 것이 보통이다. 많은 비정부기구는 단순히 서비스를 공급하던 기능에서 벗어나 특정 정책을 관철하기 위해 적극적인 행동을 한다.<br/>제7장에서는 국제 수준에서 일어나는 상호작용에 초점을 맞추어 그것이 국가 수준의 정책결정에 얼마나 큰 영향을 미치는지 분석한다. 세계보건기구나 유니세프(UNICEF)와 같은 국제기구, 국제 수준의 이익집단, 국제적 범위에서의 국가 간 관계를 살펴본다.<br/>제8장에서는 다시 과정으로 돌아가, 정책과정 중 가장 중요한 단계인 정책집행을 다룬다. 일단 정책을 결정하면 그 정책은 실행된다고 가정해도 괜찮은가? 중앙과 지방의 관계를 살펴보고, 지방분권화를 통해 지방정부가 정책을 좀 더 유연하게 실행할 수 있는지 검토할 것이다.<br/>제9장에서는 정책 담당자에게 필요한 정보에 초점을 맞춘다. 연구와 평가가 피드백을 통해 정책에 얼마나 큰 영향을 주는지, 그리고 그 결과 정책이 변화하거나 변형될 수 있는지 묻는다. 마지막 장은 이 책에서 사용한 분석 틀이 단지 출발점일 뿐이라는 사실을 일깨우려는 것이다. 권력과 과정은 매우 복잡한 개념이다. 지금 진행 중인 정치경제와 보건의 패러다임 변화는 기존의 익숙한 사고를 흔들고, 앞으로도 계속 현실에 도전할 가능성이 크다.