사실이 너무 많으면 보다 깊고 중요한 문제가 가려진다. 지식(확실하고, 고정적이며, 완벽하고, 구체적인)과 임상적 지혜(불확실하고, 유동적이며, 완벽하지 않고, 추상적인)가 조화를 이루지 못하는 것이다. --- p.21

이 책에서 ‘의학의 법칙’이란 그야말로 불확실성, 부정확성, 불완전성의 법칙들이다. 이런 요소가 작용하는 모든 지식 영역에 똑같이 적용된다. 실로 완벽하지 않은 것들에 대한 법칙인 것이다. --- p.21

현재 의학은 기본적인 원칙들이 완전히 재구성되는 중이다. 우리의 질병 모델은 대부분 어중간한 혼합 모델이다. 과거와 현재의 지식이 뒤죽박죽 섞여 있다. 이러한 혼합 모델은 질병을 체계적으로 이해하는 듯한 환상을 불러일으키지만 사실 우리의 이해는 불완전하다. 한 개의 행성이 지평선에서 뒷걸음질치기 전까지는 모든 것이 장엄할 정도로 완벽하게 작동하는 것처럼 보이는 법이다. 우리는 ‘정상’을 이해하기 위해 많은 규칙들을 만들어냈지만 아직도 생리학과 병리학을 깊고 일관성 있게 이해하지 못한다. --- p.69

새로운 의학 기술이 개발된다고 편향이 줄어들까? 오히려 증폭된다. 연구의 의미를 찾는 데 보다 많은 중재와 해석이 필요하므로 보다 많은 편향이 끼어드는 것이다. 빅데이터는 편향이란 문제의 해결책이 아니다. 보다 미묘한(또는 훨씬 큰) 편향의 근원이 될 뿐이다. --- p.97

검사와 진단 과정과 장비 들이 갈수록 정밀해지는데도 오늘날의 의사들은 사전 지식, 예외, 편향이라는 문제를 과거의 선배들보다 훨씬 깊고 세심하게 다루어야 하는 현실과 씨름한다. 역설적이라고? 천만에. 검사와 치료가 발전했다지만 의학 자체도 발전했다. 루이스 캐럴의 『거울 나라의 앨리스』에서 붉은 여왕은 어리둥절한 앨리스에게 제자리에 있으려면 계속 달려야 한다고 말한다. 세계가 반대 방향으로 달리고 있기 때문이다. 의학 기술은 정교해졌지만 의학이 떠맡은 책임 또한 엄청나게 크고 복잡해졌기 때문에 불확실성은 아직도 의학의 영역에 풍토병처럼 남아 있다. 토머스는 기계가 직접 아픈 사람들을 돌보는 미래를 상상했다. 이제 우리는 훨씬 좋은 기계를 가지고 있지만 아픈 사람들을 돌보는 데 이용할 뿐이다.

제1법칙<br/>강력한 직관은 근거가 미약한 검사보다 훨씬 힘이 세다<br/><br/>무케르지는 자신이 맡았던 환자의 사례를 소개한다. 매사추세츠 비컨힐의 부유한 마을에 살던 칼튼이라는 환자가 입원했다. 지난 4개월간 갑자기 체중이 12킬로그램 가까이 줄고 근육량도 감소해 의자에서 일어나 잠시 걷는 것조차 힘겨워했다. 하지만 그는 담배도 피우지 않았고 가족력도 없었다. 검사에도 뚜렷한 이상이 발견되지 않았다. 그러던 중 무케르지는 퇴근길에 칼튼이 얼마 전 헤로인 중독으로 입원했던 한 남자와 대화하는 장면을 목격한다. 처음 본 사이라고 하기에는 지나치게 친숙해 보였다. 그들을 지나치며 무케르지는 혈액검사실 직원이 칼튼의 정맥이 너무 쪼그라들어 피를 뽑기가 어렵다고 얘기했던 사실을 떠올렸다. 칼튼과 이야기하는 남자는 어쩌면 그가 거래하는 마약상이거나, 한 다리 건너 아는 사이일지도 몰랐다. 마약을 상용하는 바람에 정맥에 흉터가 많았던 것이다. 무케르지는 진단을 내리고, 검사를 시행해 병명을 알아냈다. 칼튼은 에이즈 환자였다. 무케르지는 의학적으로 진단이 어려운 증례의 경우, 병을 밝히는 데는 검사뿐만 아니라 직관, 즉 ‘사전 지식’이 필요하다고 말한다. 직관은 환자의 병력, 의사의 직감, 진찰 소견, 과거의 경험, 소문 등을 종합해 만들어진다. 현대의학은 인간과 세상에 대한 의사의 ‘배경 지식’을 종종 무시한다. 그러나 무케르지는 의학적 검사의 약점을 극복하기 위해 증거의 중요성을 가늠하고 추론하는 ‘인간적’ 직관을 갖추는 건 필수라고 강조한다.<br/><br/>절대적 지식이란 없다. 오직 조건에 오직 조건에 따른 지식이 존재할 뿐이다. 역사는 반복된다고 한다. 통계적 패턴도 그렇다. 과거는 미래로 가는 길의 가장 훌륭한 안내자다. _51쪽<br/><br/><br/>제2법칙<br/>‘정상적인 것들’은 규칙을 가르쳐준다, 하지만 법칙을 가르쳐주는 것은 ‘예외들’이다<br/><br/>의학에서 ‘전형적’이라는 표현은 사전적 정의와는 달리 병적 상태를 기술하는 데 쓰인다. ‘평균적’인 당뇨병 환자가 있고 ‘전형적’인 심부전 증례가 있는가 하면 항암화학요법에 ‘표준적’인 반응을 보이는 사람도 있다. 싯다르타 무케르지는 ‘정상 범주’ 밖에 위치한 반응이 의학의 법칙들을 발견해내는 데 더욱 큰 역할을 했다고 말한다. 이는 무엇보다 그간 정립된 의학적 지식을 재평가하는 데 특히 중요하다. 예외적 사례가 늘어날수록 예외적인 반응도 늘어나고, 그 속에 숨은 논리를 깨닫게 될 가능성도 높아질 것이다.<br/><br/>자가면역질환은 왜 어떤 사람에게는 몇 가지 종류가 한꺼번에 나타나고, 어떤 사람에게는 한 가지만 나타나는 걸까? 파킨슨병 등 일부 신경질환 환자는 왜 암에 걸릴 위험이 낮을까? 이렇게 범주를 벗어난 의학적 질문들은 우리의 사고 체계에 결함이 있다는 사실을 드러내 새로운 의학의 법칙이 정립될 가능성을 연다. <br/><br/><br/>제3법칙<br/>의학적으로 완벽한 모든 실험에는 완벽한 인간적 편향이 끼어든다<br/><br/>모든 과학은 인간적 편향의 영향을 받는다. 의학 또한 예외가 아니다. 정밀한 의료 기계로 수치를 측정한다고 해도, 그 수치를 관찰하고 해석하고 어떻게 사용할지 결정하는 것은 결국 인간이다. 무케르지는 하버드 대학의 연구를 소개하며 ‘편향’에 대해 자세히 살펴본다. 하버드 대학의 에드워드 조바누치는 고지방 식이 습관이 유방암 위험에 미치는 영향을 연구했다. 유방암 환자군과 나이가 같지만 유방암이 없는 여성들로 대조군을 구성한 후, 지난 10년간의 식습관을 물어보았다. 조사 결과, 유방암 환자들이 고지방 식품을 섭취했을 가능성이 훨씬 높은 것으로 드러났다. 그러나 이 연구에는 반전이 있었다. 실험 참여자들은 10년 전에도 같은 설문지를 작성한 적이 있었다. 두 가지 설문을 비교해보니 유방암 환자들이 실제로 섭취한 식품의 지방 함량은 전혀 높지 않았다. 그들은 지방 함량이 높은 식품을 먹었던 사실만 ‘기억해낸’ 것이었다. 무의식적으로 암의 원인을 찾다가 잘못된 정보를 만들어낸 것이다.<br/><br/>무케르지는 ‘의사들이 정말로 사냥해야 할 것은 바로 편향’이라고 말한다. 또 훌륭한 임상의들이 편향을 피하는 육감 같은 것을 지녔다고 덧붙인다. 유능한 의사들은 잡다하게 흩어져 있는 사전 지식을 언제 환자들에게 적용해야 할지, 보다 중요하게는 언제 적용해서는 안 되는지 거의 본능적으로 이해한다. 데이터와 시험, 연구는 물론 중요하지만, 더욱 중요한 건 갈수록 정밀해지는 여러 도구와 측정 방법에 섣불리 넘어가지 않고 예외와 편향이라는 문제를 신중히 다루는 것이다.<br/><br/><br/>불확실성과 경이로움을 동시에 마주하는<br/>과학자들의 도전과 곤경을 읽는다<br/><br/>근현대 의학사와 싯다르타 무케르지의 임상 경험이 훌륭히 녹아든 『의학의 법칙들』은 의학의 세계에 대해 잘 모르는 독자들에게 그간 거의 알려지지 않은 의학자들의 분투와 가슴 벅찬 발견의 순간을 들여다볼 매혹적인 기회를 선사한다. 의학에 관한 이야기인데도, 그의 테드 강연이 수많은 이들의 공감을 이끌어냈던 것은 그의 이야기가 단지 의료 현장에 국한된 것이 아니라 인간과 우주를 둘러싼 불확실성과 경이로움을 마주하는 인간의 숙명에 대한 것이기 때문이다. 『의학의 법칙들』은 삶의 희비가 교차하는 현장을 통해, 우리에게 ‘인간다움’이 무엇인지 다시 한번 묻는다.<br/><br/>의학은 머리 위에 불확실성이 드리워진 채 지식을 다루는 학문이다. 소독용 알코올과 표백제 냄새를 걷어내고, 등받이가 조절되는 침대와 병동 표지판과 반짝이는 대리석이 깔린 병원 로비를 지워버리고, 파란색 면 가운을 입은 환자가 병실에서 견뎌야 하는 수많은 신체적 수모과 그를 낫게 하려고 안간힘을 쓰는 의사의 모습을 잠깐 한편에 밀어놓고 나면, 아직도 순수한 지식과 현실 속의 지식을 조화시키는 법을 배우느라 애쓰는 학문의 모습이 드러난다. ‘가장 젊은 과학’은 동시에 가장 인간적인 과학이기도 하다. 실로 의학은 인간의 일 가운데 가장 아름답고 섬세한 것이다. _105쪽<br/><br/>

2000년, 내과 레지던트 1년차였던 싯다르타 무케르지는 한 권의 책을 읽었다. 무려 70년 선배인 내과의사가 자신의 경험을 기록한 『가장 젊은 과학』이라는 책이었다. 그에 따르면, 당시의 의학 기술은 단 한 명의 환자도 제대로 치료할 수 없었다. 하지만 당시 많은 사람들은 의학이 자신의 병을 낫게 해줄 거라고 믿었다. 지금처럼.
아직도 의학은 ‘가장 젊은 과학’이다. 훗날 종양내과 전문의가 된 무케르지는 『가장 젊은 과학』을 노려보면서 이 책을 썼다. 나는 병원에서 수많은 문헌을 바탕으로 환자를 치료하지만 그것을 직접 입증한 바는 없다. 나를 지도한 사람, 내가 가르치는 사람 역시 같은 문헌을 보고 거기 적혀 있기에 그렇게 행한다. 그렇다면 현재의 의학이 절대적인 ‘법칙’이 되기까지 어떠한 과정을 거쳤는가? 싯다르타 무케르지는 의학이 불확실성에서 탄생했다는 점에 집중해 이야기를 풀어간다. 그래서 이 책은 현대의학이 진리라 믿는 세상 모든 사람들에게 짜릿한 역발상을 안겨준다
남궁인 (응급의학과 전문의·『만약은 없다』 저자)