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무엇이 재앙을 만드는가?
'대형 사고'와 공존하는 현대인들에게 던지는 새로운 물음 양장
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책소개

목차

감사의 글
머리글

1장 스리마일 섬 원전의 정상 사고
2장 고위험 시스템으로서의 원전
3장 복잡성과 연계성, 그리고 참사
4장 석유화학 공장
5장 항공기와 항공로
6장 해상 사고
7장 지상 시스템: 댐, 지진, 광산, 호수
8장 특수한 시스템: 우주탐사, 핵무기, DNA 재조합
9장 고위험 시스템과의 공존

후기
주석
참고 문헌

저자 소개

저자 : 찰스 페로(Charles Perrow)
예일 대학의 사회학 교수다. 다양한 실제 사고 사례를 연구하며 ‘강하게 결합된’ 시스템의 위험성에 대해 줄곧 언급해왔다. 현대 산업사회에서는 불가피하게 장애를 초래하는 시스템의 복잡성 때문에 경고 장치와 안전장치를 추가하는 전통적인 대책이 통하지 않는다는 것이다. 즉 사고 방지 대책이 오히려 복잡성을 높여 새로운 범주의 사고를 일으킬 수도 있다는 점을 경고한다. 1984년에 초판이 출간된 이 책은 ‘대형 사고 연구의 신기원’을 열었다는 평가를 받으며 각종 사고 연구의 필독서로 인정받고 있다. 찰스 페로의 주요 저서로는 『The Radical Attack on Business』, 『Organizational Analysis: A Sociological View』, 『Complex Organizations: A Critical Essay』, 『The AIDS Disaster: The Failure of Organizations in New York and the Nation』 등이 있다.
역자 : 김태훈
중앙대학교 문예창작학과를 졸업하고, 현재 번역 에이전시 하니브릿지에서 전문 번역가로 활동 중이다. 옮긴 책으로는 『어떻게 원하는 것을 얻는가』, 『그 개는 무엇을 보았나』, 『스티브 잡스 프레젠테이션의 비밀』, 『달러 제국의 몰락』, 『야성적 충동』, 『욕망의 경제학』, 『프리덤 라이터스 다이어리』 등이 있다.

관련 분류

품목정보

발행일
2013년 07월 04일
판형
양장 ?
쪽수, 무게, 크기
576쪽 | 928g | 153*224*35mm
ISBN13
9788925550701

책 속으로

"복잡한 시스템에 잠재된 사고의 첫 번째 사례는 1979년 3월 28일, 펜실베이니아 주 해리스버그Harrisburg 인근의 스리마일 섬 원전 2호기에서 발생했다. 원전 기술을 깊이 알아야 할 필요는 없기 때문에 기술적인 세부 사항은 가급적 줄였고, 전문용어에 대한 설명도 일일이 달지 않았다. 내가 밝히고자 하는 것은 시스템의 상호연결성과 상호작용이다. 이 사고는 이 책에서 기술적으로 가장 복잡한 내용을 담고 있다. 그러나 시스템의 복잡성에 대한 기본적인 인식만 있으면 전반적인 이야기를 따라가기에는 충분하다.
스리마일 섬 원전 사고는 지금까지 발생한 원전 사고 중 가장 심각한 사례다. 사고 이후 전개된 긴박한 상황은 2주 동안 미국 전역을 불안에 떨게 만들었다. 방사능 유출 위험이 높아짐에 따라 인근 지역에 사는 임산부와 노약자들에 대한 대피 권고가 내려졌고, 집단적 공황 상태에 가까운 혼란이 벌어졌다. 대통령은 원래 다른 용도를 지닌 2대의 부실한 펌프가 노심의 추가 융해를 막는 동안 사고 현장을 시찰했다. 2대의 펌프 중 1대는 금세 고장 났지만 다른 1대는 다행히 시스템이 충분히 냉각될 때까지 작동했다. 뒤이은 조사와 소송을 통해 사고 전후의 무능, 거짓, 은폐를 드러내는 사실들이 줄줄이 밝혀졌다. 이 책을 출간할 즈음에도 새로운 내용들이 계속 밝혀지고 있다. 그러나 2장에서 소개할 다른 사고의 경우와 마찬가지로 운용사, 제작사, 감독 기관을 비롯한 모든 관계자들은 일반적인 수준의 활동을 했다. 이 사고에 내포된 요소들은 다른 원전에서도 찾을 수 있다. 다만 이처럼 극적으로 결합된 적은 한 차례도 없었다.”--- 「1장 ‘스리마일 섬 원전의 정상 사고’」

“일반적인 용례와 달리 인명 피해는 우리가 내린 사고의 정의에 포함되지 않았다. 우리의 관심은 시스템에 초점을 맞추고 있기 때문이다. 그래서 인간은 모든 시스템의 일부로 간주된다. 즉 개인(우주 캡슐에서 작업하는 우주비행사)이나 집단(항공기의 조종사들)이 하위 시스템이 될 수도 있다. 따라서 그들이 피해를 입는 일은 사고에 해당된다.
그러나 우리의 연구를 위해서는 대부분의 시스템에 속한 사람들을 단순한 부품으로 간주할 필요가 있다. 미국에서는 해마다 산업 재해로 약 5,000명이 사망한다. 그러나 이 사망 ‘사고’는 우리의 기준으로 보면 대부분 하위 시스템이나 시스템이 손상되지 않은 사건에 불과하다. 손상을 당한 것은 ‘부품’일 뿐이다.
이 말이 다소 냉정하게 들릴 수도 있다. 이 책의 궁극적인 의도는 사람들이 입을 실질적, 잠재적 피해를 줄이는 것이다. 그 피해를 초래하는 것은 시스템의 속성이다. 따라서 시스템의 속성에 초점을 맞춘 사고의 정의가 필요하다. 부품이나 장치의 고장은 하위 시스템과 시스템의 장애에 중요한 역할을 한다. 그러나 분석의 범위를 부품이나 장치로 제한하면 시스템에 대한 초점을 잃게 된다. 우리의 분석 대상은 어디까지나 시스템이어야 한다.”--- 「3장 ‘복잡성과 연계성, 그리고 참사’」

“해군의 통계에 따르면 고성능 전투기를 22년 동안 조종한 조종사는 사고로 죽을 확률이 23퍼센트에 이른다. 여기에 전투 중 사망할 확률은 포함되지 않았다. 이 확률은 자동차 사고로 죽을 확률보다 약 20배 높다. 그러나 전투기 조종사들은 조종보다 운전을 훨씬 많이 하고 교통사고로 더 많이 죽는다.
물론 상업 항공을 안전하게 만드는 일에는 커다란 혜택이 따른다. 대형 사고가 일어나면 항공 여행객이 줄어든다. 또한 사고율이 높은 모델을 제조하는 기업은 어려움을 겪는다. 사고에서 무작위적이지 않고 구체적인 희생자가 나올 경우 대중의 반응이 더 격해진다. 항공기 사고에서는 승객 목록이 있지만 화학 공장 사고에서는 인근에 사는 소수의 무작위적인 희생자만 나온다. 연방교통안전위원회의 조사에서 제조업체나 항공사의 과실이 조금이라도 드러나면 소송이 줄을 잇는다. 또한 위험한 근무 여건에 항의하는 강력한 조종사 노조가 있다. 조종사 노조는 자체 연구를 통해 안전성을 향상시키기 위한 제안을 하기도 한다. 항공 여행과 운송을 관장하는 연방항공청Federal Aviation Administration은 안전과 규제에 대한 연구를 위해 상당한 세금을 들인다. 끝으로 독립기관인 연방교통안전위원회는 조사를 통해 연방항공청이 새로운 안전 요건을 정하도록 권고한다. 이만큼 효율적으로 안전을 추구할 수 있는 환경을 갖춘 고위험 시스템은 없다. 원전에는 강력한 노조가 없고, 사고에서 무작위적 희생자가 나오고, 감독 기관이 아닌 독립기관이 없으며, 안전성이 강화된다고 해서 즉각적인 이익이 발생하지 않는다(다만 산업 전체를 마비시킬 수 있는 참사를 피해야 한다는 훨씬 강한 동기는 존재한다).”--- 「5장 ‘항공기와 항공로’」

“사고 분석 분야는 1984년 이후 많은 진전을 이루었지만 『무엇이 재앙을 만드는가?』에서 제시한 분석에 내재된 경고는 여전히 유효하다. 기술 발전에도 복잡하고 긴밀하게 연계된 시스템에서 참사의 위험을 지닌 시스템 사고가 일어나는 것을 피할 수는 없다. 따라서 일부 시스템의 경우 장애를 줄이려는 노력만으로는 부족하다. 참사의 위험을 지녔지만 복잡성과 연계성이 너무 심해서 사고를 예방할 수 없는 시스템들이 있다. 거기에는 원전, 화학 공장, DNA 재조합, 항공운송, 우주탐사 등이 포함된다. 우리는 이 시스템들이 제기하는 위험과 함께 살거나 아니면 시스템을 폐기하든지 재설계해야 한다.
원전에서는 참사의 위기가 계속 발생한다. 실제로 결국 체르노빌 원전 사고가 터졌다. 화학 공장 사고도 증가하고 있다. 특히 보팔에서는 대형 인명 피해까지 발생했다. DNA 재조합은 큰 진전을 이루었지만 여전히 안전에 대한 우려를 불식시키지 못했다. 여객기 사고율은 1984년 수준과 비슷하지만 건수는 늘어났다. 우주탐사선은 여전히 방사능 물질을 탑재하고 있다. 또한 의료 시스템을 비롯한 새로운 정상 사고 분야가 등장했다.”

--- 「‘후기’」

출판사 리뷰

누구에게나 익숙한 일상이 대재앙의 시작일 수 있다!
피할 수 없는 ‘정상 사고Normal Accidents’에 대한
가장 빠르고 정확한 분석


당신은 중요한 면접을 앞두고 있다. 당신의 배우자는 커피 주전자를 불 위에 올려놓고 먼저 집을 나섰다. 당신이 주전자를 확인했을 때 커피는 이미 다 말라버렸고, 주전자에는 금이 가 있다. 매일 아침 꼭 커피를 마셔야 하는 당신은 드립식 커피 메이커를 찾아낸다. 당신은 시계를 보며 물이 끓기를 기다리다가 급히 커피를 들이켠 후 집을 나선다. 그러나 주차장에 가서야 열쇠를 두고 나왔다는 사실을 깨닫는다. 당신은 평소 보조 열쇠를 문 옆에 숨겨두지만 오전에 집에 들러 책을 가져갈 친구에게 줘버렸다. 마음이 급해진 당신은 그냥 세워놓는 일이 많은 이웃 할아버지의 차를 빌리기로 한다. 그런데 하필 지난주에 제너레이터가 고장 나서 수리를 맡겨놓은 상태다. 이제 남은 수단은 대중교통뿐이다. 이웃 할아버지는 파업 때문에 버스가 다니지 않는다고 알려준다. 전화로 택시를 불러보지만 ……

아무리 효율적인 안전장치를 동원해도 피할 수 없는
‘정상 사고’의 위험을 안고 사는 현대인들에게 필요한 단 하나의 지침서!


결국 당신은 어렵게 사정을 설명하고 면접 날짜를 뒤로 미룬다. 물론 당신은 그날 아침에는 같은 실수를 반복하지 않을 것이다. 그러나 당신이 면접에 합격할 확률은 대단히 낮다. 도대체, 이 ‘사고’는 어디서부터 잘못된 것일까?

오늘날 우리는 매우 세분화되고 시스템화 되어 있는 사회에 살고 있다. 톱니바퀴처럼 맞물린 사회에서 어느 한 부분이 어긋나면 전체가 어그러질 수 있다. 이것은 잘 알려진 사실이다. 그러나, 반드시 그런 것만은 아니다. 사회가 발전하고 기술 역시 고도로 발달하면서 ‘실수’나 ‘사고’에 대비하는 안전장치 또한 눈부시게 진화했다. 조립라인의 수많은 공정 중에서 한두 가지가 잘못된다고 해서 큰 문제가 생기지는 않는다. 이미 그만한 사고에 대비하는 안전장치들을 갖추고 있기 때문이다. 문제는, 사소한 사고가 ‘믿기 힘들 정도로’ 겹쳤을 때다. 위의 예화에서 생긴 문제들은 지극히 사소한 것들이다. 일상에서 늘 일어날 수 있는 일이고, 커피 주전자 대신 찾아낸 커피 메이커나 문 옆에 숨겨둔 보조 열쇠처럼 나름대로의 안전장치까지 갖춰두었다. 그러나 아무리 소소한 문제라도 이것들이 겹쳐서 발생할 때는 연쇄반응을 일으켜 커다란 위험을 초래할 수 있다. 중요한 면접에 참석하지 못한 것도 충분히 ‘사고’라고 할 수 있다. 이것은 누구의 잘못도 아니고, 무엇도 위험으로부터 완전히 자유로울 수 없다. 이것이 바로 찰스 페로가 말하는 ‘정상 사고(Normal Accidents)’의 세계다.

우리는 아무리 효율적인 안전장치를 동원해도 피할 수 없는 ‘정상 사고’(대개 ‘대형 사고’인 경우가 많다)의 위험을 안고 산다. 이 책은 정상 사고란 도대체 무엇이며, 무엇이 정상 사고를 초래하는지, 나아가 정상 사고를 예방하는 방법은 무엇인지 정확하게 진단한다. 1984년 초판이 출간된 이 책은 ‘대형 사고 연구의 신기원’을 열었다는 평가를 받으며 각종 사고 연구의 필독서로 인정받고 있다. 아울러 끔찍한 사고로부터 사람들이 입을 실질적, 잠재적 피해를 줄이기 위한 가장 효과적인 지침을 확인할 수 있다.

눈부시게 발전하는 산업 기술이 만들어낸 전혀 새로운 사고의 세계……

시스템의 속성에 따라 불가피하게 발생하는 사고를 ‘정상 사고’ 혹은 ‘시스템 사고’라고 한다. 정상 사고라는 개념은 언뜻 이상하게 보이지만 시스템의 속성상 예상치 못한 다발적 장애의 상호작용이 불가피하다는 의미를 담고 있다. ‘정상’이라는 말은 사고의 빈도가 아니라 시스템의 속성과 관련된다. 죽는 것은 정상이지만 여러 번 죽는 사람은 없다. 시스템 사고는 흔히 발생하지 않지만 한번 발생하면 파국적인 결과를 초래할 수 있다. 아무리 산업 기술 및 각종 자동화 장치들이 발달한다고 해도 불가피하게 실수의 위험은 수반된다. 즉 새로운 기술이나 장치는 실수의 확률을 줄이지만 동시에 다른 실수를 초래할 수 있는 것이다. 자주 일어나거나 익숙한 사고는 그만큼 안전장치나 대응책을 마련하기에 용이하다. 그러나 경험해보지 못한 사고에는 피해가 더 클 수밖에 없다. 즉 사고를 줄이고자 고안해낸 장치들이 오히려 더 큰 재앙을 불러올 수도 있는 것이다.

고도 기술의 집약체라고 할 수 있는 원전, DNA 재조합, 항공운송, 우주탐사 등의 분야가 특히 그렇다. 이러한 분야의 시스템은 참사의 위험을 항상 지니고 있지만, 시스템의 복잡성과 연계성이 너무 심해서 사고를 예방하는 일이 쉽지 않다. 안타깝게도 찰스 페로는 이러한 시스템이 제기하는 위험을 완전하게 제거하는 길은 시스템을 폐기하거나 재설계하는 일밖에 없다고 말한다. 그렇지 않으면 이 시스템들이 제기하는 위험과 함께 살아갈 수밖에 없다는 것이다. 그렇다고 찰스 페로가 ‘강하게 결합된’ 시스템의 미래를 부정하는 것은 아니다. 찰스 페로는 궁극적으로 이 책을 통해 사고의 가능성과 그로 인한 인간의 피해를 줄이고자 한다. 사실 고위험 시스템의 사고 발생 가능성은 결코 제거할 수 없을지 모른다. 또한 현실적으로 폐기할 수 있는 시스템의 수도 많지 않을 것이다. 그러나 최소한 엉뚱한 원인을 지목하거나 더 위험한 방향으로 시스템을 바꾸는 일은 방지할 수 있다. 우리는 대형 사고가 발생할 때마다 ‘인재(人災)’를 운운하며 희생양을 찾는 모습을 자주 목격한다. 물론 안전에 치명적인 ‘원전에서의 납품 비리’와 같이 인간이 만들어내는 재앙도 상당하다. 또한 운용자가 “셔츠 자락이 벽에서 튀어나온 회로 차단기의 손잡이에 걸리자 제대로 보지 않고 무심코 잡아당겼”다가 엄청난 재앙을 초래하기도 한다. 실제로 사고의 60퍼센트에서 80퍼센트는 인재로 기록된다고 한다. 그러나 단지 여론을 잠재우기 위한 ‘희생양’으로 인간이 선택돼서는 안 된다. 그것은 또 다른 사고를 예방하는 일에 아무런 도움이 되지 않고, 돌이킬 수 없는 엄청난 재앙을 불러오는 지름길이기 때문이다.

그날 스리마일 섬에는 무슨 일이 있었나?

스리마일 섬 원전 사고는 정상 사고의 대표적인 사례라고 할 수 있다. 이 사고는 노심 융해로 인한 방사능 유출과 폭발 위험으로 미국 전역을 불안에 떨게 만들었고, 집단적 공황에 가까운 혼란을 야기했다. 공식적으로 이 사고는 운용자의 실수로 인한 것으로 기록되었지만 실상은 그렇지 않다. 사고는 냉각 시스템에서 시작됐다. 냉각수를 거르는 복수 탈염 장치에 불순물이 섞이면서 터빈의 작동이 멈춘 것이다. 이러한 문제는 종종 발생하는 것으로 그리 심각한 상황은 아니었다. 그러나 하필이면 이러한 상황을 대비해 만든 비상 급수 펌프마저 막혀 있어서 문제가 커졌다. 사고 이틀 전에 보수 작업을 한 후 밸브를 닫힌 상태로 방치했기 때문이다. 게다가 밸브가 닫혔음을 말해주는 계기가 스위치에 달린 수리표에 가려져 있었다. 따라서 언제나 열려 있어야 하는 밸브가 닫혀 있음을 발견하기는 어려웠다. 몇 분 후 비상 급수 펌프가 가동되지 않는 것을 확인한 운용자들이 허둥지둥 밸브를 열었지만, 이미 상당한 초기 손상이 진행된 후였다.

이처럼 스리마일 섬 원전 사고는 몇 가지 작은 사고가 겹쳐서 일어난 것이다. 각각의 사고를 떼어놓고 보면 충분히 제어할 수 있는 것들이지만, 하필이면 이것들이 연쇄적인 상호작용을 일으키면서 큰 문제를 야기한 것이다. 한번 발생하면 대형 참사로 이어지는 원전은 그만큼 겹겹의 안전장치가 마련되어 있다. 그러나 여러 가지가 한꺼번에 겹쳤을 때는 사실상 예측과 예방이 쉽지 않다(물론 후쿠시마 원전 사고처럼 예측하지 못한 거대한 자연재해가 닥쳤을 때도 마찬가지다). 찰스 페로는 원전의 위험으로부터 완전히 독립하는 길은 원전을 없애는 일이라고 말한다. 그러나 우리나라를 비롯한 원전 의존율이 높은 국가에서 당장 원전을 없애는 일은 현실적으로 쉽지 않다. 다만 언젠가 터질 수밖에 없는 원전 사고를 조금이라도 늦추거나 예방하기 위해서는 안전에 대한 자만이나 안일함을 없애는 일이 중요하다고 강조한다. 찰스 페로는 다양한 사례의 정상 사고를 분석하면서 원전을 비롯한 ‘대형 사고’와 공존해야 하는 현대인들에게 경종을 울리는 새로운 화두를 던지고 있다.

고위험 시스템의 사고에 대한 야심찬 연구
대형 사고 연구의 신新 고전


정상 사고와 대형 사고를 연구하기 위해 읽어야 하는 가장 첫 번째 책이다. 우선 스리마일 섬 원전 사고를 중심으로 한 각종 원전 사고 사례를 들어 충격적인 원전 산업의 안전 현실을 진단한다. 나아가 원전과 마찬가지로 대단히 복잡하고 긴밀하게 연계된 시스템인 항공 산업을 살펴본다. 항공 산업 역시 지속적인 기술 보완이 이루어져왔지만 여전히 비행이 가진 내재적 위험을 경고한다. 해운 산업은 항공 산업에 비해 복잡성과 연계성이 덜하다. 그러나 충분히 막을 수 있는 참사들이 끊임없이 발생한다. 사고를 유발하는 해운 산업의 불완전한 구조를 낱낱이 분석한다. 또한 댐, 호수, 탄광에 대해서도 다룬다. 실제로 이 부문들은 시스템 사고에 비교적 취약하지 않다. 그러나 이 부문에서는 ‘생태계 사고’라는 또 다른 범주의 사고를 목도할 수 있다. 생태계 사고 역시 같은 생태계 안에서 연계된 요소들의 상호작용에 의해 발생한다는 점에서 정상 사고와 다르지 않다. 그 밖에도 우주탐사, 핵무기, DNA 재조합 같은 특수한 시스템에 대해서도 이야기한다. 첨단 시스템일수록 사고의 위험이 덜한 것은 사실이지만, 그만큼 운용자의 역할이 커진다. 그러나 인간만큼 불완전한 존재가 없는 것도 안타까운 사실이다.

찰스 페로는 각 분야의 기술이 초래한 위험의 사회적 측면을 날카롭게 파헤친다. 대부분의 고위험 시스템은 사고 발생을 불가피하게 만드는 특별한 속성을 지닌다. 즉 산업 발전의 불가피한 결과로 발생한 사고가 바로 정상 사고라는 것이다. 어쩌면 베르그송의 말처럼 “인류는 자신이 이룩한 진보의 무게에 반쯤 짓눌려 신음”하는 중인지도 모른다. 찰스 페로는 고위험 시스템의 특별한 속성을 분석하면 사고가 발생하는 이유와 불가피성을 보다 잘 이해할 수 있다고 말한다. 이것은 불행한 사고에 영혼을 잠식당하지 않기 위한 가장 최소한의 노력이라고 할 수 있다. 찰스 페로는 고위험 시스템을 세 범주로 나누는데, 첫 번째 범주에는 핵무기와 원전처럼 합리적 편익보다 불가피한 위험이 더 크기 때문에 폐기해야 할 시스템들이 포함된다. 두 번째 범주에는 반드시 필요하거나 편익이 크지만 상당한 노력을 들여서 위험성을 줄여야 할 해상운송이나 DNA 재조합 같은 시스템들이 포함된다. 세 번째 범주에는 일정한 내부 교정과 적절한 노력을 기울이면 개선이 가능한 화학 공장, 항공운송, 광산, 화력발전소, 고속도로 같은 시스템들이 포함된다. 우리는 우선 우리가 속한 다양한 시스템들이 어떤 위험을 초래할 수 있는지부터 살펴야 한다. 원전, 해운, 항공, 댐, 호수, 탄광, 우주탐사, 핵무기, DNA 재조합 관련 종사자, 연구자들은 물론이고, 단 하나의 ‘시스템’에라도 속해 있는 사람이라면 반드시 읽어야 할 책이다.

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