유사한 시나리오 집단에서 공통점을 찾아낸다.
필자는 많은 기업들로부터 실패지식을 효과적으로 습득하는 방법에 관한 상담을 받았다. 그때 경험적으로 가장 효과적인 방법은 ‘유사한 시나리오집단에서 공통점을 찾아내는 것’이었다. 이러한 사실을 잘 기억해 두면 사고를 예측해 회피할 수 있다. 즉, 각 사례별로 상위개념을 추출하여 시나리오를 기술하는데, 그 중에서 특히 높은 빈도로 발생하는 시나리오에서 공통요소를 추출하여 상호 토론 후 농축된 지식으로 두뇌에 저장하는 방법이다.
예를 들면 교통사고별로 ‘우천, 출근 도중, 신호가 없는 교차로, 일시정지 위반, 측면충돌’ 등으로 분류한 다음, ‘신호가 없는 교차로’에 유사 사례가 집중해 있으면 그것을 공통요소로서 기억한다.
실패가 발생할 수 있는 상황을 분석하여 상위개념이 분류항목의 어느 것에 해당하는지 알고, 상위 지향의 사고가 상한에 달했다고 생각되면, 그 때부터는 하위 지향의 사고로 전환하여 구체적인 사고사례를 검색하면 된다. 물론 분류항목을 너무 추상적으로 과다하게 설정해면 대상 사례가 지나치게 많을 뿐만 아니라 내용이 흐릿해져 하위개념으로 내려가지 못할 수 있다. 예를 들어 전술한 ‘실패지식 데이터베이스’에서 ‘무지’, ‘부주의’를 공통요소로 추출하면 전체 사례의 60퍼센트인 323건이 검색되었다(제1부 제2장에서 설명, 가령 “인간은 망각의 동물이다”라는 추상적이며 철학적인 진실을 알게 되더라도, 그러한 진실을 떠올리지 못해 어려움을 겪고 있는 지금의 자신에게는 즉시 도움을 주지 못한다.

시나리오에서 공통요소를 추출하여 그것을 학습한다.
「그림 Ⅰ-4」는 조직이 가장 짧은 시간에 실패지식을 활용하는 방법을 나타낸 것이다. 우선 조직 내에서 실패사례를 100건 가량 수집하여 시나리오를 기록한다. 가령 설계부에 20명의 엔지니어가 있다면 한 사람이 5건씩 실패사례를 수집하게 한다. 사례 별로 현상·원인·대책 등의 상위개념을 추출하여 그것들을 시나리오로서 연결한다. 예를 들면 현상은 ‘지게차가 미끄러져 적재화물이 붕괴’, 원인은 ‘기름유출로 인한 바닥의 활주화’, 대책은 ‘기계 마다 기름받이oil pan 설치’ 등과 같이 시나리오로서 연결한다.
이것은 생명공학 실험에서 유전자를 검색하는 과정과 동일하다. 먼저 기관organ의 세포핵을 추출한다. 세포핵은 실패 데이터에 해당하며, 세포핵에서 추출한 염색체는 시나리오에 해당한다. 염색체는 기다란 한 쌍의 DNADeoxyribonucleic Acid 디옥시리보핵산로 구성되어 있는데, 몇 개의 DNA에서 찾아낸 공통적이며 특징적인 배열이 유전자이다. 즉, 시나리오에 공통적인 상위개념이 유전자에 해당한다. ---pp.51~48

세상을 떠들썩하게 했던 실패백선의 특징을 살펴보면, 엔지니어가 미리 단정하기 어려운 요인이 많았다는 사실을 알게 된다. 사고를 확실하게 단정할 수 있으면 당연히 예측이 가능하며, 사고가 대형화되기 전에 방지할 수도 있다. 문제는 실패백선의 특징이 실패를 배울 때는 커다란 장애가 된다는 사실이다. 즉, 예측하기 힘든 현상이 발생한다면 시나리오 공통요소를 배워도 소용이 없다고 학습자가 느끼는 것이다.
테러를 예로 들면, 수송시스템 안전에 문제가 있다는 사실을 예측해도 자폭테러를 방지할 수 없는 것처럼, 10살 된 여자아이가 인형 속에 폭탄을 숨기고 있으면 아무도 테러범이라 의심하지 않을 것이다. 마찬가지로 “극히 낮은 확률의 시나리오 공통요소까지 모두 기억하지 않으면 설계를 맡길 수 없다”는 말을 들으면, 학생들은 화를 낼 것이다. 왜냐하면 “외운 덕에 정말 도움이 되었다”고 고마워할 만큼 유사한 사례가 평생에 한번도 나타나지 않을 것이기 때문이다.
특히 “「인간은 착각하는 동물」이라는 휴먼에러의 진실을 배워라”고 하지만, 실제로 액션플랜을 수립하려면 어려운 점이 많다. 실패를 자주 반복하는 작업자와 간호사를 바로 잡기 위해 정신교육으로 일관하면, 실패가 즉시 재발한다. 심리학 및 종교에서는 그런 사람들은 용서할 수 있어도 바로잡을 수는 없다고 한다. 심리학 및 경영학 컨설턴트와 연계하여 휴먼에러를 줄이자고 하는 활동 자체는 훌륭하지만, 납기일이 촉박하여 박차를 가하고 있는 엔지니어는 그러한 활동을 가소롭기 짝이 없다는 듯한 태도로 받아들인다. 그보다는 어차피 휴먼에러를 범할 것이므로 에러를 범하더라도 치명적 타격이 되지 않도록 메커니컬 퓨즈mechanical fuse와 같은 안전장치를 설치하는 편이 오히려 효과적이다. 특징적인 배열이 유전자이다. 즉, 시나리오에 공통적인 상위개념이 유전자에 해당한다. ---pp.106~107

사례 19-2 소련 전투기의 대한항공 여객기 격추(1983년)
앵커리지를 출발한 대한항공이 정상항로를 벗어나 소련 영공으로 진입했다. 조종사와 관제사의 착오가 겹친 듯 했다. 소련 전투기는 영공에 진입한 비행기를 공격, 승객과 승무원 269명이 사망했다.
시나리오
▶ 1983년 9월 1일 밤 1시, 서울 행 대한항공 007편이 앵커리지를 이륙.
▶ 이륙 후 기장은 기수방위를 246°로 설정하고 헤딩모드로 비행.
▶ 자동조종장치autopilot의 항법모드 스위치를 한 단계 돌리지 않음.
▶ 그 때문에 관성항법장치 모드로 전환되지 않고 정상궤도를 벗어남.
▶ 관성항법장치INS: Inertial Navigation System 3대 중 2대가 경고발신을 했겠지만, 기장이 기록을 지워버림.
▶ 이륙한지 10분후부터 기수가 서쪽으로 벗어나기 시작했지만 관제사는 경고하지 않음.
▶ 기장은 기상레이더를 지도모드로 전환하여 지형을 체크하지 않음.
▶ 정상경로에서 250km 벗어나, 캄차카반도Kamchatka peninsula 상공의 소련 영공에 진입.
▶ 소련 국방군의 잘못으로 소련 전투기는 대한항공 007편을 시야에서 놓침.
▶ 30분 후 다시 사할린 상공에서 소련 영공에 진입.
▶ 소련 전추기 스호이-15는 국제긴급주파수를 이용한 경고와 마비공격을 하지 않음.
▶ Su-15는 열탐색유도와 레이더유도 미사일로 007편을 격추.
▶ 6시 30분, 사할린 남서 해상에 있는 모네론섬Moneron 북쪽에 추락, 승객과 승무원 269명이 사망.
▶ 소련이 항공기록, 조정실 음성기록, 유체, 잔해를 회수하여 은닉.
▶ 소련은 대한항공 007편이 미 공군 RC-135형 정탐기와 함께 첩보활동 중이었다고 발표.
설명 : 사고 당시는 의문투성이였다. 필자는 홋카이도 북단 왓카나이稚·시의 자위대통신기지에서 수신된 소련전투기 조종사의 교신기록이 미국에서 공개된 것을 보고, “일본이 아직도 미국의 속국인가·”하고 놀랐다. 대항항공 여객기는 1978년에도 소련 시베리아 북부에서 2시간 30분 동안이나 소련 영공에 진입하여 강제 착륙된 적이 있었다. 또한 본 사례의 추락 직전 미 공군 RC-135형 정탐기가 활동하고 있었던 것은 사실인 것 같았다.
그러나 기장은 소련영공 진입을 의도하지 않았을 것으로 확신한다. 첫 번째 가설은 위에서 말했듯이 관성항법장치와 자동조종장치를 결합하면, 잠을 자고 있더라도 자동 조정되는데도 불구하고, 비행기수 방위를 246°로 고정한 채 비행했다는 것이다. 두 번째 가설은 앵커리지에서 관성항법장치의 위치 경위도를 서경 149°로 입력해야만 하는 것을 139°로 잘못 입력했다는 것이다(시뮬레이션을 통해 위와 같이 잘못 입력하면 본 사례의 007편의 항로로 가는 것이 확인되었음).
어쨌든 실패로 인해 서서히 위치오차가 누적되어 정규항로처럼 알류션열도Aleutian Islands를 따라 비행해야 하는데 실제 항로는 서서히 서쪽으로 벗어났던 것이다. 그리고 잘못되었다는 사실을 인지할 수 있는 기회가 있었음에도 불구하고 운에 맡겨버렸다. 즉, 관제사는 그 오차를 허용오차 범위로 인정하여 기장에게 통보하지 않았고, 또한 007편이 정규항로 상의 항법표지에서 너무 벗어나 신호를 수신할 수 없었으며, 게다가 기장은 지도로 비행기의 위치를 확인하지 않았다.
소련은 냉전종결 후인 1990년 블랙박스를 회수했음을 인정했고, 1992년에는 음성기록의 일부 내용을 공개했다. 게다가 소련붕괴 후 2003년이 되어서야 비로소, “대한항공이 군용기가 아니라는 사실을 알았지만 군 내규에 따라 공격했다”라고 극동군 관구 방공군사단 사령부가 증언했다. 특징적인 배열이 유전자이다. 즉, 시나리오에 공통적인 상위개념이 유전자에 해당한다. ---pp.322~325

사례 21-2 대구지하철 화재참사(2003년)
대구 지하철 안에서 승객 한 사람이 분신자살을 기도하여 차내에 불을 질렀고 이에 서둘러 초기진화를 하기 시작했다. 그러나 종합사령실의 늑장대응으로 말미암아 마주오던 전동차가 역사로 진입하여 불이 번졌다. 모두 191명이 사망하고 116명이 부상을 입었다.
시나리오
▶ 1997년 개통, 전동차는 기관사 혼자서 운전하고 종합사령실에서 운행관리를 했음.
▶ 2003년 2월 18일, 정신지체장애 2급 판정을 받은 50대 남자가 차내에서 분신자살을 기도, 플라스틱 통에 들어 있는 휘발유에 불을 붙인 뒤, 바닥에 던져 불을 냄.
▶ 9시 53분, 기관사가 중앙로역에서 정차한 후 초기진화 시작.
▶ 불길이 강해 승객들에게 대피를 지시, 대부분의 승객들은 무사히 대피(7명 사망).
▶ 9시 53분, 기계설비사령실에 화재경보 발령, 그러나 오작동이라 여겨 간과.
▶ 종합사령실에서는 모니터감시를 게을리 탓에 확인 불가능, 9시 55분 기관사는 모든 차량에 화재 통지.
▶ 9시 57분, 마주오던 전동차가 중앙로역 바로 앞에서 연기를 보았지만 역사로 진입.
▶ 정차 직후 역 전체가 정전, 이어 전동차도 자동적으로 정전.
▶ 10시 1분, 기관사는 종헇사령실의 지시에 따라 전원을 끈 다음 전원키master controller key를 가지고 대피.
▶ 10시 8분, 소방차 도착(역 안에서 13명 사망).
▶ 열차 앞쪽으로 대피한 승객들은 역무원이 동승한 탓에 문을 열 수 있어 무사히 대피.
▶ 열차 뒤쪽으로 대피한 승객들은 문을 열지 못해 연기에 휩싸여 사망(176명).
▶ 모두 196명이 사망하고 116명이 부상을 입음.
▶ 종합사령실은 사고 당시의 비디오를 편집·수정하여 위증.
설명 : 「사례 16-2」의 사쿠라기초역 전동차 화재에서 언급했듯이, 승객의 생사는 해정장치를 사용할 수 있느냐에 달려 있었다. 그러나 가령 문을 열었더라도 연기에 휩싸이기 전에 지하 3층의 승강장에서 바깥으로 대피할 수 있었을는지는 의문이었다. 실제로는 지하 1층의 방화셔터가 너무 빨리 닫혔다. 무엇보다 기관사와 종합사령실이 “즉시 대피하라”는 명령을 머뭇거리면서 내리지 않은 것이 원인이었다. 많은 승객들은 다음 지시를 기다리고 있는 동안 질식했다. 또 종합사령실은 사고 후 엉성한 대응에 대해 비난받을 것을 우려하여 비디오를 조작한 사실이 드러나 사고의 과실 이상으로 비난받았다. 먼저의 나트륨 유출 사고에서도 비디오를 조작한 사실이 드러나 언론으로부터 철저히 비난받았는데, 국가를 초월하여 인간이 하는 행동은 똑같았다.
그러나 본 사고의 경우, 승객들에게도 문제가 있었다. 어느 승객이 촬영한 사진을 보면, 잠시 기다리라는 안내방송을 고지식하게 믿고선 몇 분 후 연기가 안으로 들어 왔는데도 꼼짝 않고 기다리고 있었던 사람들이 많았다. 패닉은 일어나지 않았던 모양이지만, 그만큼 냉정했더라면 연기를 보는 순간 즉시 대피했으면 좋았을 것이다. 예전에 필자가 어느 유명한 선생과 술을 마시고 있었을 때의 일이었는데, 갑자기 그 선생이 가스 냄새가 난다고 말하면서 꼬치구이를 손에 쥔 채 술집 밖으로 뛰쳐나가 버렸다. 필자는 맥주잔을 든 채 멍하니 있었지만, 만약 가스 폭발이 일어났더라면 죽는 쪽은 분명 필자였을 것이다. v337~340

사례 23-4 삼풍백화점 붕괴(1995년)
오피스빌딩을 건설할 예정으로 공사를 진행하다가 갑자가 백화점으로 용도변경했다. 엘리베이터를 설치하기 위해 두터운 기둥을 없앴으며, 게다가 옥상에 대형 냉각장치를 설치했다. 균열이 진전되는 것을 발견했지만, 계속 영업을 했다. 폐점하기 직전 빌딩이 무너져 501명이 사망했다.
시나리오
▶ 건설 중인 지상 4층 오피스빌딩을 지상 5층, 지하 4층의 백화점으로 용도변경.
▶ 엘리베이터를 설치하기 위해 중앙부분의 기둥 4개를 제거.
▶ 옥상에 육중한 대형 냉각장치를 설치, 조악한 콘크리트 상판이 좌골을 일으킴.
▶ 1995년 6월 28일, 직원이 5층 천정에 균열이 발생한 것을 발견.
▶ 6월 29일 8시 30분, 5층 근무 직원이 전날의 균열이 더욱더 진전된 것을 확인.
▶ 즉시 상사에게 보고, 경영진이 긴급회의 개최, 그러나 영업 속행을 결정.
▶ 15시, 건축사가 현장을 조사하기 위해 도착, 위험하다고 경고.
▶ 경영진은 곧 폐점할 것이라고 말하고선 영업 속행을 결정.
▶ 폐점 직전인 17시 50분, 5층 천정이 무너지고 45초 동안 지하 2층까지 붕괴.
▶ 501명 사망, 937명 부상, 6명이 행방불명.
▶ 구조활동 속행, 11일째와 13일째 각각 1명씩 구조.
설명 : 일본에서는 기적적인 구조장면만 보도되었으나, 사실 어떻게 해서 이런 붕괴사고가 발생했는지 필자는 이해할 수 없었다. 일단 철근이 제대로 박혔는지 의심스러웠다. 서아시아에서는 지진으로 수만 명의 사망자가 속출하는데, 예를 들면 인도 남부의 마하라슈트라주Maharashtra 지진(1993년, 사망자 9748명), 이란 북서부의 지진(1990년, 사망자 3만5000명), 터키의 이즈미트 시Izmit 지진(1999명, 사망자 1만5135명) 등, 중동에서는 믿기 어려울 정도로 엄청난 사망자가 속출했다.
일본에서도 메이지시대인 1875년에는 미국과 유럽의 거리를 모방하여 긴자銀座벽돌거리를 건축했지만, 1923년의 간토·東대지진으로 어이없이 무너졌다. 서울에서는 1992년 당시 건설 중이던 신행주대교가 1020미터가량 무너졌다. 게다가 1994년에는 이용 중이던 성수대교가 48미터가량 무너져 다리를 지나던 버스와 승용차가 한강으로 떨어져 32명이 사망했다. 1970년부터 다리가 8번이나 무너졌는데, 특히 성수대교 붕괴로 국민들은 부실공사에 격분했다. 특징적인 배열이 유전자이다. 즉, 시나리오에 공통적인 상위개념이 유전자에 해당한다.