자동차 사고는 실비보험에서 보상받지 못한다고 알고 있는 사람이 많습니다. 꼭 기억하세요. 실비보험에서 보상하지 않는 것은 ‘자동차 사고’가 아니고 ‘자동차보험에서 보상받은 의료비’입니다. 자동차보험에서 보상받지 못한 의료비는 내가 가입한 실비보험에서 보상받을 수 있습니다.
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의사는 의학적 용어나 개념을 진단서에 적습니다. 그런데 때로는 이런 의료기록들이 보험금을 심사하기에 부족한 정보를 제공하는 경우가 있습니다. 그러므로 환자가 요구해야 합니다. 수술 과정에 이런저런 내용이 있었다면 그걸 진단서에 써 달라고 해야 합니다. 이런 과정은 환자 스스로 알아서 할 수 없습니다. 전문 보험인이 곁에서 조언을 해줘야 가능합니다. 약관을 공부하는 전문 보험인의 도움을 받으세요.
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보험약관에 ‘수술의 정의’가 들어 있음에도 2014년 서울중앙지방법원의 판결은 2010년의 대법원판결과 달랐습니다. ‘의사가 기구를 사용하여 생체에 절단 또는 절제(적제) 등의 조작을 가하는 것’이라는 약관 속 ‘수술의 정의’는 수술 방법을 절단과 절제로 제한해놓은 것으로 해석하면 안 되고 병변을 제거하기만 한다면 그 방법이 절단 또는 절제가 아니어도 상관없다는 것입니다.
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아직도 수술보험금을 청구하면 보험금 심사자는 소비자가 받은 수술이 ‘절단’과 ‘절제’가 아니라서 수술보험금을 지급할 수 없다는 말만 되풀이합니다. 각급 법원과 금융분쟁조정위원회의 조정결정 등은 아무 의미가 없습니다. 게다가 판례와 조정결정에 대해서 자세히 알고 있는 소비자도 없습니다. 이런 현실에서 감독당국이 보험회사의 억지로부터 소비자를 보호하기 위해서는 하루빨리 ‘수술의 정의’와 관련한 행정조치(감독행정작용)를 내놓는 것이 필요합니다.
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암세포가 발견되지 않은 신체 부위에 대한 수술이라 하더라도 전문적인 의료학회의 진료 가이드라인에서 해당 환자의 암을 치료하는 데 효과적이라고 인정하고 있는 수술이라면, 그 수술은 ‘암에 대한 직접적인 치료 목적의 수술’로 인정할 수 있고, 암보험에서는 암수술보험금을 지급해야 함을 분명히 한 것입니다.
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금융소비자 보호에 관한 법률 제40조에 의하면 소비자가 금융감독원에 분쟁조정을 신청하고 그 신청을 금융감독원장이 조정위원회에 넘기면 보험금청구권 소멸시효는 중단됩니다. 그리고 조정위원회의 조정안을 보험회사와 소비자가 수락한 상황이거나 분쟁조정이 이루어지지 않고 조정절차가 종료된 상황에 소멸시효는 그때부터 새롭게 진행됩니다. 3년의 세월을 다시 버는 셈이죠. 그러므로 보험소비자는 보험금청구권 소멸시효가 완성되기 직전이라면, 보험회사와 계속 다투기보다는 적극적으로 금융감독원에 분쟁조정을 신청해야 합니다.
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우리는 매일 36.1명씩 자살하는 나라에서 살고 있습니다. 부정할 수 없는 이 현실에서 보험인은 자살과 사망보험금의 관계에 대해 정확히 알고 있어야 합니다. 자살한 사람 중에는 의도적으로 자신의 목숨을 끊는 사람도 있겠지만, 심신상실 상태에서 자신의 의지와 무관하게 목숨을 끊는 사람도 있을 것이기에 사망한 분의 남겨진 가족도, 그분에게 보험 가입을 권유했던 담당 보험인도 자살한 분의 보험금을 청구할 때 적극적이어야 합니다.
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보험회사는 지금도 소속 보험설계사에게 ‘원발부위 기준 분류’ 규정을 가르치지 않고 있습니다. 보험회사에서 배우지 못한 설계사는 암보험(암특약)을 판매할 때 소비자에게 ‘원발부위 기준 분류’ 규정을 설명하지 못합니다. 그래서 대한민국의 보험소비자들은 일차암이 소액암(갑상선암처럼 보험금이 적게 책정된 암)이면 림프, 위, 폐, 대장 등에 전이되어도 수천만 원의 암보험금을 받을 수 없다는 사실을 모르고 암보험(암특약)에 가입하고 있습니다. 심각한 문제입니다.
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대구지방법원 제11민사부는 ‘기저질환이 있었던 사람이 코로나19로 인해 그 기저질환이 악화되어 사망했을 가능성을 배제할 수 없다는 점’도 지적했지만, 결국 법률에서 인정하는 ‘감염병’이라는 점을 근거로 ‘코로나19’는 ‘질병’이지 상해가 아니라고 판단했습니다.
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‘치료’라는 개념은 환자를 중심에 놓고 생각해야 합니다. 암을 중심에 놓고 생각하면 안 됩니다. 치료를 받는 주체가 암이 아니라 환자라는 것을 감안한다면 암환자가 병원에서 받는 모든 치료는 암 때문에 환자에게 제공되는 치료이며, 직접치료와 간접치료로 나눌 수도 없고 그럴 필요도 없습니다.
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법원은 ‘보험수익자와 회사가 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 보험회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있다’는 약관규정이 의무규정이 아니므로 설사 소비자가 제3기관에 의료자문을 받자는 보험회사 측의 요구에 응하지 않았다 하더라도 문제가 되지 않는다고 보았습니다.
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보험소비자는 보험계약을 체결할 때 약관까지 읽어보고 판단할 수 없습니다. 그 양이 너무 많고 내용도 어렵기 때문이죠. 하지만 상품설명서는 반드시 미리 받아서 읽어봐야 합니다. 꼼꼼히 읽어보고 모르는 내용은 해당 보험설계사에게 물어봐야 합니다. 이런 것까지 알 필요 없다면서 제대로 설명해주지 못하는 보험설계사와는 계약을 체결하지 말아야 합니다.
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유병자보험에 가입하는 사람들 대부분이 만성질환을 앓고 있습니다. 이분들은 다른 질병보다 자신이 현재 앓고 있는 질병에 대한 걱정이 많습니다. 그래서 유병자보험에 가입하는 것인데, 기껏 가입한 유병자보험이 기왕력과 상관있는 보험사고라는 이유로 보험금 지급을 거부하면 얼마나 황당하겠습니까? 하지만 2022년 8월 현재도 이런 일은 계속 벌어지고 있습니다.
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신경과 전문의들에 의하면 치매 환자라고 하더라도 CT나 MRI, 뇌파검사 등에서 이상이 확인되지 않는 경우가 많으므로 환자의 병력과 신경학적 진찰 그리고 신경 심리검사 등을 종합적으로 검토한 후 치매로 진단할 수 있다고 합니다. 치매에 관한 의료현장의 진단 기준이 이와 같은데도 치매보험 약관에서 치매에 관한 진단확정의 기준으로 CT나 MRI, 뇌파검사 결과를 반드시 요구한다면 이것은 보험금을 지급하지 않으려는 꼼수가 아닌지 의심받을 수밖에 없습니다.