알렉산더는 전쟁터에서 아버지가 암살당한 뒤 스무 살 나이에 왕위에 올랐다. 그는 재위 초기에 테베에서 반란이 일어나자 이를 토벌한 뒤 테베시의 모든 시민을 노예로 팔아버리면서 이름을 떨치기 시작했다.
알렉산더는 기원전 334년에 페르시아 원정을 위해 소아시아로 건너갔다. 그라니코스 강변에서 페르시아군을 쳐부순 뒤 페르시아가 지배하고 있던 그리스의 여러 도시를 해방했다. 오늘날 북시리아 땅을 공략하기도 했다. 아무도 파죽지세로 몰려오는 알렉산더의 군대를 막지 못했다. 집권 초기에 페르시아가 제물이 되었고, 시리아, 페니키아, 이집트가 모두 그의 손에 들어갔다. 오늘날 이집트에서 카이로 다음으로 큰 알렉산드리아는 그의 이름을 딴 약 70개의 도시 가운데 가장 유명한 곳이다. 이 밖에도 여러 곳에 자신의 이름을 딴 도시를 건설하기도 했다. 알렉산드리아에 당시에 가장 큰 도서관을 건설하는 등 헬레니즘 문화를 전파했다.
기원전 330년에는 다시 바빌론 지방을 공격해 페르시아 군대를 격파했고, 여러 도시를 자신의 세력권에 넣는 데 성공했다. 알렉산더의 정복 전쟁은 동쪽으로 계속 이어져 오늘날의 이란을 지나 인도까지 쳐들어갔다. 그러나 오랫동안 먼 거리를 이동하면서 기후에 적응하기 힘들었고 또한 열대병으로 추정하는 질병이 병영 안에 퍼졌기 때문에 하는 수 없이 군대를 돌려 기원전 324년에 메소포타미아에 있는 페르세폴리스로 돌아왔다.
기원전 323년, 동방 정복을 위해 다음 원정을 준비하던 알렉산더는 갑자기 세상을 떠났다. 정복군주로 널리 알려진 알렉산더는 13년 동안 재위하면서 그리스 문화를 곳곳에 전파해서 헬레니즘 문화의 형성과 발전에 큰 역할을 했다. 그가 죽은 뒤 제국은 마케도니아, 이집트, 시리아로 나뉘었다. 건강하던 알렉산더의 갑작스런 죽음을 두고 호사가들이 입방아를 찧었지만, 짧았던 알렉산더의 시대는 이미 끝난 다음이었다.
알렉산더는 기원전 323년 6월 10일, 바빌론의 한 도시에서 세상을 떠났다. 세상을 떠나기 전, 그는 2주일간 고열에 시달렸다. 당시는 물론 수백 년이 지난 후까지 많은 학자와 의학자들이 사인을 알아내기 위해 노력했으나 의견이 엇갈렸을 뿐 결론이 나지 않았다. 왜냐하면 임상 정보가 아주 부족했기 때문이다. 그의 질병을 유추할 수 있는 자료에는 몇 가지 증상만 기록되어 있다.