1장 죽음의 철학적, 사회적 의미
의료 현장은 치료와 재활이 일어나는 현장이기도 하지만 죽어감과 죽음이 목격되는 장소이기도 하다. 의료인은 죽음에 대한 지식을 통해 죽음을 정의하고 인지하며 선언한다. 하지만 이 지식은 죽음 전후 신체에 나타나는 물리적 변화에 대한 앎과 그에 대한 추론으로 구성된 것일 뿐, 의사 역시 죽음이 무엇인지, 삶에서 어떠한 의미를 차지하는지, 죽음을 맞닥뜨린 사람이 어떤 상황에 처하는지 알지 못한 채 죽어가는 환자를 돌보며 가족과 함께 죽음을 목격해야 한다. 이 장에서는 죽음에 대한 철학적 담론들을 간단히 정리하고 이 시대의 병원에서 일어나는 죽음의 특성을 소개한다.

2장 죽음의 종교적, 영성적 의미
인간이 육체적으로 죽는다는 것은 물질적인 몸이 소멸한다는 것을 뜻한다. 그런데 인간의 몸은 죽어 소멸하지만 육체 이상의 그 무엇은 사라지지 않고 영속한다는 믿음이 인류의 오랜 역사 속에 존재해 왔다. 다음 인터뷰는 ‘질병체험이야기 연구팀’이 발간한 《호스피스로 삶을 마무리하는 사람들》에서 기독교인과 불교인의 사후에 대한 믿음을 보면, 비록 구체적인 내용에는 차이가 있지만 죽음이 끝이 아니라는 생각은 동일하다. 그러한 믿음의 진위를 판별하거나 증명하는 것이 우리의 목적은 아니다. 본 장에서는 그러한 믿음을 오늘날에도 많은 사람들이 지니고 있다는 사실을 인정하면서 죽음의 종교적, 영성적 의미를 살펴보고 이를 의료 상황에 적용해 본다.

3장 의학 역사 속의 죽음
죽음의 전형적인 특징 때문에 시대적, 문화적 차이에도 죽음에 대한 인식과 이해에서는 서로 공통점이 많다. 예를 들어 인간 삶의 본질은 육체와 영혼의 결합이고 죽음이란 이들 요소의 분리라고 생각하는 영 ㆍ 육의 이원론적 견해는 서양과 동양의 많은 문화권에서 공유하고 있는 가치체계다. 그럼에도 의학 역사에서 죽음은 시대적, 사회적, 문화적, 의학 및 의료적 맥락에 따라 차이점을 보이며 인식됐다. 이런 맥락에서 의학 역사 속에서 죽음과 죽은 이에 대한 이해가 어떻게 의료에 영향을 미쳤고, 다양한 역사적, 문화적 맥락에서 어떻게 인식됐는지 고찰하고자 한다.

4장 죽음과 전통문화
문화의 여러 영역 중에서도 특히 종교는 생사에 대한 근원적인 해명을 시도해 그 종교를 따르는 인간으로 하여금 죽음의 불안과 공포를 극복하고 이를 삶에 통합시키게끔 도와준다. 한국 문화는
무속(샤마니즘)을 기반으로 해 삼국시대에 불교와 유교를 받아들였고 무속과 불교를 통해 삶과 죽음을 이해해 오다가 조선에 이르면서 일종의 초월적 자연신학이라 할 수 있는 신유학(neo-confucianism), 즉 성리학을 받아들여 국가와 사회 운영의 기반으로 삼으면서 신유학의 생사관이 깊이 뿌리내린 역사를 가지고 있다. 이러한 우리나라 전통문화의 죽음관이 오늘날 미치는 영향은 크게 세 가지로 정리된다. 첫째는 지극한 현세주의, 두 번째는 연명의료에 대한 집착, 세 번째는 사체 훼손에 대한 금기다.

5장 죽음은 왜 두려운가?
인간은 ‘반드시 죽는다’는 확실성과 더불어 ‘언제 어떻게 죽을지 모른다’는 불확실성 속에서 ‘죽음불안(death anxiety)’을 지니며 살아간다. 심각한 질병을 지닌 환자들은 더욱 강렬한 죽음불안을 느끼며 고통을 겪는다. 이 장에서는 죽음불안의 실체, 죽음불안의 개인차와 부적응적 영향, 그리고 죽음불안을 완화할 방법을 살펴본다.

6장 우리는 죽음에 어떻게 대처하는가?
인간은 탁월한 지능으로 만물의 영장이 되는 축복을 누렸지만 죽음이라는 미래의 필연적 운명을 자각하는 저주를 받았다. 죽음불안을 느끼며 살아가는 것은 고통스러운 일이다. 인간은 죽음의 운명에 대처하고 죽음불안을 회피하기 위해 다양한 방법을 고안해냈다. 죽음에 대처하는 방식은 개인마다 다를 뿐 아니라 문화에 따라 각기 다르다. 이러한 죽음의 대처 방식은 개인의 삶과 더불어 사회의 문화에 강력한 영향을 미친다. 인간이 죽음에 어떻게 대처하는지를 살펴보면 개인의 삶과 사회의 문화체계에 대한 좀 더 심층적인 이해가 가능하다.

7장 생애 주기와 죽음
2019년 기준 국내 총 사망자 수는 295,110명으로 80세 이상이 47.0%, 60-79세가 36.5%, 40-59세가 13.3%이며 0-39세가 3.2%를 차지한다. 10대 사망원인은 악성 신생물(암), 심장 질환, 폐렴, 뇌혈관 질환, 고의적 자해(자살), 당뇨병, 알츠하이머병, 간 질환, 만성 하기도 질환, 고혈압성 질환 순이다. 최근 10년간의 추이를 보면 알츠하이머병과 암으로 인한 사망이 계속 증가하고 있으며 호흡기 결핵이나 운수사고 사망은 감소하고 있다. 생애 주기별로 죽음에 대한 인식이 다르다는 점과 초고령사회로 치닫고 있는 우리나라에서 돌봄을 둘러싼 가족 간 갈등을 해소하기 위해 ‘재택형 의료병상’ 등 새로운 형태의 의료에 대한 의료인들의 이해가 필요하다.

8장 사고사
우리나라 통계청의 사망원인 통계에 따르면 2019년 사고사 수는 1만3,484명이며 인구 10만 명당 26.2명 수준이다. 사고사의 원인으로는 운수사고 4,221명(31.3%), 추락사고 2,665명(20.0%), 익사사고 470명(3.5%), 타살 408명(3.0%), 화재사고 238명(1.8%), 중독사고 221명(1.6%)의 순서로 빈번하게 나타났다. 2019년도 기준으로 사고사로 인한 사망이 전체 사망에서 차지하는 비중은 4.5%이며 전년 대비 5.6% 감소했다. 특히 운수사고사는 전년 대비 9.7% 감소했으며 2009년도에 비해서는 43% 감소했다. 2019년에는 익사사고사가 2009년도에 비해 25% 감소한 반면에 추락사고사는 2009년에 비해 21% 증가했는데, 이는 인구의 고령화를 반영하는 추세다.

9장 자살
우리나라 통계청 사망원인통계에 따르면, 2019년 자살자 수는 1만3,799명으로 나타났다. 이는 인구 10만 명 당 26.9명이 자살을 하는 것으로 OECD국가 중에서 가장 높은 수준을 보이고 있다. 사망원인 중에서 자살은 암, 심장질환, 폐렴, 뇌혈관질환에 이어 5위를 차지하고 있으며, 10-30대에서는 사망원인 1위, 40-50대에서는 암에 이어서 2위를 차지하고 있는 심각한 사회문제다. 국내 자살률은 자살 통계의 정확성, 사회적 위험요인의 변동, 자살예방대책 시행에 따라 변동이 심한 편인데 1998년 외환위기, 2009년 글로벌 금융위기 이후 급증해 2011년 인구 10만 명당 31.7명으로 최고치를 기록했다. 그 후 자살예방법 제정, 맹독성 농약 사용 금지 등 자살예방대책이 시행되면서 점차 감소했지만 2018년부터 다시 증가세를 보이고 있다.

10장 의료기관에서의 죽음
집 밖에서의 죽음을 객사로 생각하고 흉사로 생각해오던 오랜 우리의 전통이 급속히 바뀌어 2000년에 처음으로 집보다 의료기관에서 사망하는 숫자가 많아졌다. 그런 경향은 중단 없이 가속화돼 2017년에는 사망하는 사람의 무려 76.2%가 의료기관에서 사망하게 된다. 병원에서의 임종 사망 수의 절반 정도는 요양병원이나 요양시설에서 일어나는데, 이는 적극적인 치료를 받다가 사망하는 것이 아니라 더 이상의 돌봄이 안 돼 시설로 옮긴 후의 사망에 가깝다. 요양병원에 들어가는 시점쯤 되어 사전연명의료의향서를 작성했다 하더라도 현실에서는 효력을 발휘하지 못하고 원하지 않는 연명의료로 이어지는 일이 많다. 나의 삶을 내 자신이 책임지며 살아왔듯이 나의 죽음도 오롯이 나의 책임이다. 이 중요한 사실을 망각할 때 나의 죽음은 가족들에게 떠넘겨지고 다시 그 책임은 의료기관으로 떠넘겨지게 된다. 오늘날 죽음의 의료화와 연명치료의 혼란상은 바로 이런 현실을 반영하는 것에 지나지 않는다.

11장 생애말기 의료 결정을 둘러싼 개념들
생애말기 의료 결정은 곧 생사와 연관되기 때문에 윤리적, 법적 중대성을 갖는다. 이 결정과 특정한 행위 과정을 소통하고 정당화하기 위해 존엄사, 연명의료, 치료거부권 등 다양한 개념이 제안됐다. 지금까지 생애말기 의료결정에 관해 다양한 개념 중에는 여전히 논쟁이 지속되거나 실정법이나 제도에서 명시적으로 인정되지 않은 채 통용되는 개념도 있어 의료인들은 이를 숙지하고 있어야 한다. 의학 및 의료윤리 문헌에서 흔히 사용하는 개념과 일반 대중이 사용하는 개념 사이에 유사점과 차이점이 있음에 유의해야 한다. 의료인들은 환자, 환자 가족과 원활한 의사소통을 위해 본인이 사용하는 개념을 명료하게 하고, 경우에 따라서는 환자나 환자 가족이 특정 개념을 통해 전달하고자 하는 바가 무엇인지 물어 확인할 필요가 있다.

12장 자율성과 자기결정권
현대 의료의 정당성은 환자의 자율성과 자기결정권을 존중하는 것에 바탕을 두고 있다. 그런데 의료는 환자의 건강과 안녕을 위한 것으로, 그 행위의 배타적 전문성으로 인해 의료인은 환자의 결정에 조언자로서 관여하게 된다. 조언자로서의 의료인은 필요한 지식과 경험을 전달하는 순수한 정보제공자로서 중립적 역할에 머물 수도 있지만 환자에게 도움을 주려는 의도에 자신의 판단을 함께 전달하게 된다. 이때 환자의 결정은 의사가 환자에게 보여주는 태도나 대화의 기술, 그리고 필요한 정보의 전달 능력과 함께 질병의 상태에 따라 달라질 수 있다. 의료진은 개별 의료행위들의 결과에 초점을 맞추기보다 말기환자들의 바람을 잘 구현할 사전돌봄계획을 조기에 수립해야 한다. 그리고 의료진과 가족들은 임종돌봄 과정에서 환자가 처한 여러 상황과 맥락에 따라 변하는 환자의 자율성을 존중하고 환자의 최선의 이익에 바탕을 둔 협의 및 합의를 해야 한다.

13장 환자의 치료 거절
진행된 말기 상태에서 환자의 생명과 직결된 치료를 환자가 분명한 의사로 거절할 때, 그리고 그 치료 거절이 나쁜 결정이라고 생각될 때 가족뿐 아니라 의료진도 상당한 스트레스를 받는다. 치료 거절 논쟁에 당면한 의료진은 환자의 자기결정